Шанкроид — заболевание, передающееся половым путем, проявляющееся болезненными язвами на половых органах и паховым лимфаденитом и вызываемое Haemophilus ducreyi. Недавно было установлено, что Н. ducreyi — основная причина появления кожных язв, передающихся неполовым путем, у детей, живущих в районах, эндемичных в отношении фрамбезии, в южной части Тихого океана и Африки. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), фрамбезия — невенерический трепонематоз, вызывающий обезображивающее и истощающее инфекционное заболевание детского возраста.
Н. ducreyi — грамотрицательная коккобацилла, не относящаяся к истинному виду Haemophilus. Внутри семейства Pasteurellaceae Н. ducreyi объединяется в отдельную линию с Mannheimia haemolytica и Actinobacillus pleuropneumoniae. Вероятно, Н. ducreyi отделилась от этой группы респираторных патогенов животных, чтобы занять свою нишу среди возбудителей, поражающих эпителий человека.
а) Эпидемиология. Шанкроид эндемичен для бедных ресурсами регионов Африки и Азии и способствует распространению ВИЧ-1. В 1990-е гг. ВОЗ оценила ежегодную распространенность шанкроида в мире в 4-6 млн случаев. В связи с широким распространением синдромного лечения, которое включает терапию сифилиса и шанкроида без лабораторного подтверждения (не принято в РФ), распространенность шанкроида в эндемичных районах значительно снизилась.
Шанкроид может сохраняться только в сообществах с высокой частотой смены половых партнеров; в его эпидемиологии важную роль играют инфицированные работницы сексуальных услуг. Лечение работниц сексуальных услуг приводит к эрадикации заболевания в эндемичных районах. Несмотря на достигнутые успехи, сообщения о шанкроиде продолжают поступать из многих стран. Такие сообщения подразумевают наличие нелеченых секс-работников. Городские вспышки шанкроида, связанные с секс-услугами, отмечались в США в 1980-е и 1990-е гг.
Благодаря отслеживанию контактов и проводимому лечению число случаев шанкроида в США неуклонно сокращалось, в течение 66 лет достигнув минимума — 6 случаев в 2014 г. Спорадические случаи относят к завозным после контакта с инфицированными лицами в эндемичных областях.
Соотношение мужчин и женщин среди больных шанкроидом составляет 3:1. Преобладание мужского пола объясняют инфицированием нескольких партнеров секс-работницами. При экспериментальном заражении установлено, что мужчины в 2 раза более восприимчивы по сравнению с женщинами к развитию пустул. Предполагают, что мужской пол — фактор риска прогрессирования заболевания.
В странах, эндемичных в отношении фрамбезии, Н. ducreyi вызывает синдром образования хронических язв конечностей, который возникает преимущественно у детей. Тесный контакт членов семьи, имеющих язвенные поражения, способствует передаче инфекции. В когортном исследовании, выполненном в эндемичных по фрамбезии деревнях Папуа — Новой Гвинеи, распространенность этого синдрома составила 3,2:100 человек. В таких местах Н. ducreyi более распространена, чем подвиды Treponema pallidum pertenue. Общая распространенность инфекции Н. ducreyi у детей 5-15 лет — 7%.
Похожие данные получены из Ганы, Соломоновых Островов и Вануату, где фрамбезия, как и в Папуа — Новой Гвинее, наиболее распространена. Полное секвенирование генома позволяет предположить, что штаммы, вызывающие язвы на коже, отделились от многочисленных штаммов, вызывающих язвы половых органов, в течение последних 180 тыс. лет. Путешественники в эндемичные районы могут приобрести язвы конечностей после незначительной травмы. Первый случай кожных язв, вызванных Н. ducreyi, в Нидерландах зарегистрирован в 2018 г. у пациента, который привез его из Индонезии.
б) Патофизиология. Многое из патогенеза Н. ducreyi установлено в результате экспериментов, в которых бактерии инокулировали в кожу верхней конечности здоровых добровольцев. Инфицирование происходит в результате колотой травмы кожи, при этом инфицирующая доза составляет всего одну бактерию. В течение 24 ч в месте инокуляции образуются папулы, затем они или самостоятельно разрешаются, или в течение 2-5 сут превращаются в пустулы. Нейтрофилы и макрофаги окружают микроорганизм и образуют абсцесс, который разрушает эпидермис.
Ниже абсцесса формируются воротничок из макрофагов и регуляторных Т-клеток, а также дермальный инфильтрат из макрофагов, CD4 и CD8 Т-лимфоцитов, натуральных киллеров (NK) и дендритных клеток.
Такая гистопатологическая картина напоминает нагноившуюся гранулему и аналогична изменениям при обычных язвах. Как при экспериментальной, так и при естественной инфекции Н. ducreyi ассоциирована с нейтрофилами и макрофагами, неспособными фагоцитировать микроорганизм. Сравнительные исследования мутировавших и родительских микроорганизмов выявили бактериальные компоненты, необходимые для развития инфекции. Некоторые из них связаны с процессами адгезии и резистентности к бактерицидной активности сыворотки и к фагоцитозу. При экспериментальном моделировании заболевания было показано, что, кроме пола, на прогрессирование болезни у человека влияют другие факторы.
Различная восприимчивость организма-хозяина связана с особенностями реакции на микроорганизм дендритных клеток, которые могут формировать Т-клеточный и NK-клеточный ответ, влияющий на способность фагоцитов поглощать микроорганизм. Возможно наличие иммуногенетического объяснения для различных вариантов ответа организма хозяина.
в) Клинические проявления. Чтобы вызвать шанкроид, Н. ducreyi должны проникнуть через микротравмы в эпителии, возникающие во время полового акта. Папулы формируются в период от нескольких часов до нескольких дней, после чего в течение 2-3 сут превращаются в пустулы. Затем в период от нескольких дней до 2 нед пустулы изъязвляются. У пациентов развиваются одна-четыре болезненных язвы (рис. 1), однако за МП пациенты обычно не обращаются в течение 1-3 нед с момента появления язв. К этому времени у 10-40% больных развивается гнойный паховый лимфаденит — бубоны (рис. 1).
Рисунок 1. Типичные шанкроидная язва и лимфаденит у мужчины
В классических случаях язвы очень болезненны, не содержат инфильтрата в основании, имеют неровные, рваные края. Язва может быть покрыта желтым или серым некротическим экссудатом и кровоточить при соскобе. Однако такая клиническая картина возникает у немногих пациентов; шанкроид часто клинически неотличим от сифилиса и генитального герпеса. У мужчин чаще поражаются крайняя плоть, венечная борозда и тело полового члена. У женщин высыпания локализуются на половых губах; также могут находиться внутри влагалища и на шейке матки, при этом язвы безболезненны.
Высыпания также возникают на бедрах, ягодицах или экстрагенитально; экстрагенитальные высыпания могут быть обусловлены аутоинокуляцией. Без лечения шанкроид существует в течение нескольких месяцев, приводя к образованию в пораженной области гигантских язв, эрозий или фиброза с развитием фимоза у мужчин.
Хотя кожные язвы возникают и у взрослых, у детей они чаще образуются на голенях (рис. 2). Язвы, вызванные Н. ducreyi, более мягкие, меньше по размеру, менее округлые и имеют менее плотные края по сравнению с язвами при фрамбезии или сочетанной инфекции. Но отмечено множество клинических совпадений. В эндемичных регионах у 20% детей наблюдается бессимптомная колонизация кожи Н. ducreyi, при этом возможно проникновение микроорганизма в кожу в результате мелких травм.
Рисунок 2. Язва кожи, вызванная Haemophilus ducreyi, у ребенка из Папуа — Новой Гвинеи
г) Диагностика. Диагностика шанкроида или кожных язв проводится на основе положительного результата культурального исследования или ПЦР. По данным исследовательских венерологических центров, при инфекции, вызванной Н. ducreyi, ПЦР имеет чувствительность 95-98%, а специфичность — 99%. Для сравнения: чувствительность культурального метода — 75%, чувствительность и специфичность клинической оценки очень низкая (50-75%). Коммерческие ПЦР-тесты для диагностики не разработаны.
В большинстве венерологических клиник не проводят стандартных исследований на шанкроид и диагноз ставят методом исключения генитального герпеса и сифилиса. Если в сообществе выявляют пациентов с генитальными язвами и лимфаденитом, а наблюдают неэффективность лечения первичного сифилиса, об этом необходимо информировать ООЗ, чтобы инициировать специфическое диагностическое тестирование.
Дифференциальная диагностика (ДД) шанкроида включает сифилис, генитальный герпес, венерическую лимфогранулему и паховую гранулему. Часто встречаются сочетанные инфекции с ВПГ или сифилисом, которые составляют 17% случаев шанкроида, подтвержденного методом ПЦР. Пациенты с подозрением на шанкроид должны быть обследованы на генитальный герпес и пройти серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-1, а также микроскопическое исследование в темном поле нативного препарата «раздавленная капля». ДД кожных язв включает фрамбезию, но значительное количество случаев остаются недиагностированными.
д) Лечение. В связи с синдромным подходом к лечению о распространении устойчивости Н. ducreyi к АБ известно немного. У большинства клинических изолятов отмечена плазмид-опосредованная резистентность к ампициллину, тетрациклинам и сульфаниламидам. Единственные надежные методики лечения - применение макролидов, хинолонов и цефалоспоринов III поколения. Есть отдельные сообщения о резистентности к эритромицину и ципрофлоксацину. В связи со склонностью Н. ducreyi приобретать плазмиды вызывает озабоченность тот факт, что некоторые энтеробактерии - резервуар для плазмид, кодирующих β-лактамазы расширенного спектра действия и резистентность к хинолинам.
Действующие рекомендации по лечению шанкроида включают однократный прием азитромицина 1 г внутрь или введение цефтриаксона 250 мг в/м, ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в сутки 3 сут и эритромицина 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 сут. Данные о чувствительности изолятов с поверхности кожи ограниченны, но для большинства детей эффективен однократный пероральный прием азитромицина (по 30 мг/кг). В 2017 г. опубликованы Европейские рекомендации по ведению больных шанкроидом.
Для эффективного лечения может потребоваться повторная аспирация содержимого бубонов. В рандомизированном исследовании проводилось сравнение результативности повторных аспираций и хирургического разреза с последующим дренированием: предпочтение было отдано хирургическому вмешательству. Но хирургический разрез с дренированием может стать причиной избыточного образования рубцовой ткани, особенно у пациентов африканского происхождения. По мнению некоторых специалистов, этот метод лучше не использовать.
Первоначальные сообщения о коинфекции шанкроида и ВИЧ предполагали наличие у таких пациентов большего количества язв, которые не заживали после АБТ так же быстро, как при изолированной инфекции Н. ducreyi. В такой ситуации схемы однократного применения АБ могут быть неэффективны. Неэффективность противомикробной терапии также может быть связана с отсутствием циркумцизии. При невозможности дальнейшего наблюдения большинство специалистов рекомендуют для ВИЧ-инфицированных пациентов многодозовые схемы лечения.
е) Прогноз. Клинически излечение коррелирует с уменьшением болей и количества гнойных выделений, а также заживлением язв в пределах 7 сут. При отсутствии улучшения в течение 7 сут лечения его следует признать неэффективным и назначить альтернативный ЛП. Даже в случае эрадикации Н. ducreyi язвы могут сохраняться, если генитальный герпес или сифилис не излечены. В большинстве случаев язвы заживают в течение 2 нед; для заживления крупных язв требуется 4 нед. Аналогичные принципы терапии используются для лечения кожных язв.
ж) Профилактика. Метод профилактики шанкроида у мужчин — выполнение циркумцизии. Защиту обеспечивает использование презервативов. Идентифицировано несколько АГн, способных обеспечить защиту от заражения в эксперименте на животных, но специфическая вакцина не разработана. Контактные лица больных шанкроидом должны получить лечение по утвержденной схеме. Профилактика формирования кожных язв находится в стадии исследования.
