а) Лечение. Цели лечения - восполнение дегидратации, вызванной диареей и рвотой, коррекция метаболического ацидоза, восполнение дефицита калия и замещение продолжающихся жидкостных потерь. Лечить пациентов с умеренно выраженной дегидратацией несложно, но лечение пациентов с выраженной дегидратацией требует опыта и соответствующего обучения.
В/в-путь введения ограничен пациентами с дегидратацией, не переносящими пероральное возмещение, которым требуется возмещение >10-20 мл/кг в час, а также всем пациентам с тяжелым обезвоживанием. Регидратация должна состоять из двух фаз: фазы возмещения и фазы поддержки.
Цель фазы регидратации заключается в восстановлении внутрисосудистого объема, ее продолжительность не должна превышать 4 ч. У пациентов с выраженным обезвоживанием в/в-введение жидкостей в течение фазы регидратации следует проводить с общим объемом 100 мл/кг в минуту. Предпочтительно введение раствора Рингер лактата, но также возможно применение других растворов (см. табл. 1).
После завершения фазы регидратации все симптомы обезвоживания должны исчезнуть, а объем выделяемой пациентом мочи должен составлять 0,5 мл/кг в час и выше. После этого сразу начинается фаза поддержки. Цель этой фазы в поддержании нормального состояния гидратации путем возмещения продолжающихся потерь жидкости.
Пероральный путь введения предпочтителен в течение этой фазы, поэтому настоятельно рекомендуется применение растворов для пероральной регидратации. Пероральная регидратация использует принцип общей транспортировки растворенных веществ, электролитов и воды кишечником, не поврежденным холерным токсином. Пациентам с диареей успешная регидратация может быть выполнена простыми растворами, содержащими глюкозу и электролиты. ВОЗ при лечении всех заболеваний с диареей для перорального применения рекомендует растворы с пониженной осмолярностью (245 мосм/л).
Такие растворы содержат меньше натрия, чем стандартные растворы для регидратации, продвигаемые с 1975 г. (75 и 90 мЭкв/л соответственно). При применении растворов со сниженной осмолярностью не отмечалось более выраженной симптоматической гипонатриемии, по сравнению с применением стандартных растворов. Добавление L-гистидина к основанному на рисе раствору для пероральной регидратации показало ↓ объема и продолжительности диареи, а также внепланового проведения инфузионной терапии у взрослых пациентов с холерой.
Пациентам без выраженной дегидратации и с хорошей переносимостью пероральной регидратации восполнение обезвоживания может быть проведено только пероральными растворами с быстрой выпиской из стационара. Рекомендации по лечению пациентов с холерой представлены в табл. 2. Лечение холеры, вызванной V. cholerae О139, такое же, как описано ранее.
Противомикробные ЛП не являются ЛП, которые самостоятельно позволяют избежать летального исхода, и всегда должны применяться в сочетании с восполнением объема жидкости. Эффективная АБТ у пациентов с выраженной дегидратацией ↓ продолжительность диареи и объем жидкого стула примерно наполовину. Пероральный прием тетрациклина и доксициклина - лечение выбора в тех частях планеты, где преобладают чувствительные к ним штаммы. Предпочтительная схема лечения - доксициклин 300 мг однократно. Беременным женщинам возможно проведение лечения эритромицином или фуразолидоном.
В связи с появлением резистентности к тетрациклинам и другим противомикробным средствам во многих эндемичных районах были проведены клинические исследования хинолонов и, позднее, азитромицина. У детей однократный прием азитромицина (20 мг/кг) показал клинические и бактериологические результаты, сопоставимые с 3-дневной схемой применения эритромицина и однократным приемом ципрофлоксацина, сопоставимые с однократным применением ципрофлоксацина (1 г) у взрослых, и продемонстрировал, что прием азитромицина 1 г эквивалентен 3-дневному лечению норфлоксацином (400 мг 2 раза в сутки).
Добавление приема цинка внутрь (30 мг/сут) к лечению эритромицином у детей продолжительность диареи на 12% с дополнительным снижением объема диареи на 11% по сравнению с плацебо. Применение противодиарейных ЛП, таких как лоперамид или дифеноксилат, адсорбентов, анальгетиков и антиэметиков не рекомендовано. Применение антисекреторных ЛП, включая рацекадотрил, ингибитор энкефалиназы, при тяжелом течении холеры бесполезно.
б) Профилактика. Важными методами ↓ распространения холеры являются обеспечение питьевой водой и тщательный контроль за удалением экскрементов для предупреждения контаминации других источников воды. В развивающихся странах необходимы альтернативные методы профилактики распространения холеры. Воду можно частично обезопасить путем кипячения, добавления хлора или фильтрации через плотную ткань. ХПр при бытовых контактах с больными холерой в стандартной практике не рекомендуется.
Идеальная вакцина против холеры должна вызывать быстрый и долгосрочный иммунный ответ с минимальными нежелательными эффектами. Вакцины для парентерального введения в настоящее время не рекомендованы. Две вакцины для двукратного перорального применения, инактивированная вакцина WC-BS (цельная клетка плюс субъединица В) и однократное применение живой ослабленной вакцины CVD 103-HgR широко изучались в условиях эпидемии и в полевых условиях в эндемических районах, где они показали отличную иммуногенность. Хотя вакцина WC-BS показала хорошую защитную эффективность (от 85%, до 6 мес), результаты через 3 и 5 лет были менее впечатляющими (40% или меньше).
Широкое исследование эффективности в Мозамбике подтвердило высокое краткосрочное защитное действие этой вакцины против холеры (80%), особенно при выраженной дегидратации (90%). В Гвинее защитное действие пероральной вакцины составило 87%. Кроме того, повторный анализ результатов применения этой вакцины при испытаниях в условиях практической работы в Занзибаре показал, что она также оказывает групповое защитное действие у невакцинированного населения. Экономическая эффективность такой пероральной вакцинации заключается в цене одной пероральной вакцины ниже 1,3 доллара.
Позднее эффективность однократного перорального приема цельноклеточной инактивированной вакцины во время вспышки холеры достигла 89,7%. Взаимодополняющий эффект в эндемичных районах могут оказать дополнительная пероральная вакцинация против холеры, санитарный контроль воды и гигиенические мероприятия. Широкое исследование ослабленной вакцины в условиях практической работы в эндемичной стране показало отсутствие защитного действия. Тем не менее эта вакцина является иммуногенной и эффективной для взрослых путешественников и недавно была лицензирована в США.
Показания к применению имеющихся в настоящее время вакцин против холеры включают поездки в эндемичные районы и ситуации, в которых ожидается высокий уровень заболеваемости холерой, таких как последствия экологических катастроф, ситуации в лагерях беженцев и в городских трущобах в высокоэндемичных районах. В эпидемических районах следует тщательно оценить подходы к профилактической и реактивной вакцинации. Новые пероральные вакцины, включая инактивированные и живые Vibrio, исследуются в эндемичных областях с положительными предварительными результатами.
в) Прогноз. Прогноз у пациентов с тяжелым течением холеры без лечения или с неадекватным лечением неблагоприятный с частотой летальности >50%. Тем не менее уровни смертности могут быть снижены до 1% даже в чрезвычайных ситуациях при обеспечении адекватного доступа к медицинским центрам и правильном лечении пациентов. В качестве примера: во время эпидемии в Латинской Америке в 1990-х гг. показатели летальности были крайне низкими, тогда как при эпидемии в Гаити летальность составила 19-35 летальных исходов на 1000 пациентов в год.
При исследовании в Камеруне основные факторы летальности — недостаточное и позднее лечение, а также отсутствие специализированных лечебных центров.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
