Профилактическое лечение (рис. ниже) заключается в рекомендации пациенту увеличить потребление жидкости, чтобы объем мочи составил >2 л/сут. Это уменьшит вероятность рецидива камнеобразования на ~50%.
Обследование пациента с оксалатно-кальциевым нефролитиазом. Подход к лечению пациента с оксалатно-кальциевым нефролитиазом
а) Кальциевые камни. Поскольку выведение кальция с мочой напрямую коррелирует с выведением натрия с мочой, уменьшение потребления натрия приведет к уменьшению выведения кальция с мочой и уменьшению перенасыщения мочи. Пациентам с кальциевыми камнями следует ограничить суточное потребление натрия до 2 г/сут и снизить потребление животного белка до 0,8-1,0 г/кг/сут.
Рекомендуемое потребление кальция для мужчин и женщин 19-50 лет составляет 1000 мг кальция в день. Ряд исследований демонстрирует снижение образования кальциевых камней, когда люди потребляют пищу с достаточным содержанием кальция, предположительно из-за соответствующего поступления кальция, необходимого для связывания в кишечнике пищевых кальция и оксалатов.
Молочные продукты предпочтительнее кальциевых добавок. Клинические исследования показывают, что у женщин, принимающих добавки витамина D и кальция, наблюдается значительное увеличение камнеобразования.
Пациентам со стойкой гиперкальциурией часто помогают тиазидные диуретики (например, хлорталидон 12,5-25 мг/сут), которые снижают содержание кальция в моче и уменьшают рецидивирующее камнеобразование на 50%. Тиазидные диуретики эффективны только в том случае, если пациенты ограничивают потребление натрия. Пациентам с гиперхолестеринемией или гипергликемией можно использовать индапамид (1,25-5 мг/сут), поскольку он оказывает меньшее влияние на эти параметры.
Если у пациентов развивается гипокалиемия, следует увеличить потребление калия или можно назначить калиевую добавку. Аллопуринол следует назначать так же, как при подагре (300 мг/сут). Цитрат калия (10-40 мг-Экв/сут) увеличивает выведение цитрата с мочой, связывает кальций с мочой и дополнительно снижает частоту рецидивов камнеобразования.
Цитрат калия доступен в виде таблеток с восковой матрицей. 24-часовой сбор мочи можно повторить через 1-2 мес, чтобы оценить эффективность проведенной терапии.
Пациенты с гипероксалурией на фоне питания должны ограничивать или избегать употребления продуктов с высоким содержанием оксалатов, таких как какао, орехи, чай и зеленые листовые овощи (например, шпинат). Поскольку пищевой кальций и оксалаты связываются в кишечнике, пациенты должны употреблять эти продукты вместе с продуктами, содержащими кальций. При кишечной гипероксалурии лечение сначала направлено на основное заболевание, а затем на причины стеатореи.
Потребление оксалатов с пищей должно быть ограничено, а кальций и оксалаты должны приниматься за один прием пищи. Диета с низким содержанием жиров, богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами, зерном, рыбой, птицей, бобами, семенами и орехами, содержащая меньше кондитерских изделий и меньше сахара, содержащая красное мясо, считается разумной альтернативой диете с низким содержанием оксалатов. Полезны дополнительный прием жидкости и цитрата калия.
У некоторых пациентов с первичной гипероксалурией 1-го типа пиридоксин (витамин В6) может повышать активность ферментов и снижать выработку оксалатов. Этих пациентов также следует лечить с помощью мер, снижающих осаждение оксалата кальция: обильное потребление жидкости и прием цитрата калия (10-40 мг-Экв/сут). За такими пациентами требуется наблюдение специалиста, поскольку быстрое и эффективное лечение может предотвратить почечную недостаточность.
Кальциевые камни могут быть обнаружены у пациентов с гиперурикозурией. Эти пациенты часто выделяют с мочой избыточное количество мочевой кислоты, но нормальное количество кальция и оксалата. По сравнению с пациентами с камнями из чистой мочевой кислоты у них более высокий уровень pH мочи (~5,5). Механизм, с помощью которого мочевая кислота способствует образованию кальциевых камней, неизвестен.
Терапия состоит из диетического ограничения пуринов, увеличения потребления жидкости и добавок аллопуринола (300 мг/сут) при необходимости. Если пациентам с гипоцитратурией не удается снизить потребление белка с пищей, назначают цитрат калия внутрь (10-40 мг-Экв/сут). Уровни калия и бикарбоната в сыворотке необходимо тщательно контролировать, особенно у пациентов с хроническим заболеванием почек.
б) Мочекислые камни. Мочекислые камни рентгенонегативны и поэтому чаще визуализируются с помощью УЗИ или КТ. Терапия пациентов с мочекислыми камнями начинается с неспецифических мер: увеличение потребления жидкости, диета с низким содержанием пуринов и снижение потребления животного белка для повышения уровня pH мочи. В идеале pH мочи должен быть повышен, доходить до 6,5-7,0.
Этот уровень не только предотвращает образование новых камней, но также может растворять существующие мочекислые камни, не способствуя отложению фосфата кальция. Прием цитрата калия (10-40 мг-Экв/сут) может потребоваться для достаточного повышения уровня pH мочи. Если другая терапия не помогает, можно начать прием ингибитора карбоангидразы ацетазоламида (250-500 мг/сут) для повышения уровня pH мочи.
Поскольку может наблюдаться сопутствующая гиперурикемия, для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке может быть назначен аллопуринол (100-300 мг/сут).
в) Струвитные камни. Струвитные камни быстро увеличиваются в размерах и могут образовываться вновь, если не удалить их полностью. Требуется хирургическое удаление камня в сочетании с назначением соответствующих АБ длительного действия, выбранных на основе культурального исследования при анализе фрагментов камней, извлеченных во время операции.
Следует продолжать курсовой прием высоких доз АБ до тех пор, пока моча не станет стерильной, после чего перейти на прием более низкой дозы. Ежемесячные контрольные посевы мочи следует проводить до тех пор, пока она не останется стерильной в течение 3 мес подряд. Затем можно прекратить прием АБ с ежемесячным выполнением посева мочи на протяжении года.
г) Цистиновые камни. Цистиновые камни в почках, развивающиеся ко второму или третьему десятилетию жизни, рентгеноконтрастны. Они могут быть в виде коралловидных конкрементов или множественных камней. Заболевание следует заподозрить у любого пациента с ранним появлением камней, часто рецидивирующим нефролитиазом и семейным анамнезом заболевания.
Хотя наличие классических гексагональных кристаллов цистина в моче может указывать на диагноз, любому пациенту с подозрением на заболевание следует провести количественное определение цистина в 24-часовом образце мочи. Цель лечения — снижение концентрации цистина в моче ниже пределов растворимости. Пациентам рекомендуется пить достаточное количество воды, чтобы цистин оставался в растворе. Пациентам следует умеренно употреблять молочные и высокобелковые продукты, которые содержат большое количество метионина, предшественника цистина.
Поскольку цистин лучше растворим при более высоком уровне pH, подщелачивание мочи цитратом калия (10-40 мг-Экв/сут) может использоваться для поддержания уровня pH мочи 6,5-7,0. Хелатирующие агенты снижают концентрацию свободного цистина за счет образования более растворимых соединений. Из-за высокой частоты побочных эффектов эти ЛП должен назначать специалист.
д) Прогноз. Частота рецидивов оксалатно-кальциевого нефролитиаза составляет 25% в течение 5-10 лет. Частота рецидивов при цистиновых камнях, камнях мочевой кислоты и струвитах выше. У пациентов с камнями в почках часто наблюдается увеличение кальцификации аорты и снижение минеральной плотности костной ткани. Это подтверждает идею о нарушении регуляции гомеостаза кальция у пациентов, в организме которых образуются кальцийсодержащие камни. У пациентов с нефролитиазом отмечен повышенный риск ИБС и инсульта.
