Прошло >35 лет с момента первого сообщения о случае заражения ВИЧ, а в конце 2017 г. во всем мире насчитывалось 36,9 млн человек, живущих с ВИЧ/СПИДом, и >35 млн скончались от СПИДа. Меры по профилактике ВИЧ-инфекции начали проводить с тех пор, как вирус был признан причиной СПИДа (рис. 1).
Профилактические мероприятия, ориентированные на ВИЧ-негативных людей, сыграли определенную роль в снижении уровня заболеваемости населения в ряде стран, но именно расширение охвата APT (а сейчас лечение получают >18 млн человек) оказало значительное влияние на число новых случаев инфекции.
Тем не менее в 2017 г. было зарегистрировано еще 1,8 мл новых случаев инфицирования, и мы добились незначительного прогресса в снижении заболеваемости ВИЧ в группах высокого риска.
За последние несколько лет в ходе клинических испытаний свою эффективность продемонстрировали несколько новых перспективных стратегий профилактики ВИЧ, и сейчас они успешно реализуются. В этой статье на сайте мы подробно рассмотрим методы профилактики ВИЧ, которые может использовать практикующий врач.
В РФ есть нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление главного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4). URL: docs.cntd.ru/document/573660140
а) Передача половым путем. Основным способом передачи ВИЧ во всем мире является половой контакт. Однако есть заметная разница в распределении случаев передачи инфекции во время гомосексуальных и гетеросексуальных контактов в различных регионах.
В США большинство случаев ВИЧ-инфекции, передаваемой половым путем, наблюдается у МСМ, а гетеросексуальная передача составляет меньшее число новых случаев инфекции, за исключением женщин. Однако гетеросексуальная передача — это ведущий способ передачи инфекции во всем мире и остается основным способом заражения в Африке.
Вообще, способ передачи ВИЧ половым путем относительно непродуктивен, но поведенческие и биологические факторы влияют на вероятность передачи ВИЧ при отдельном половом контакте. В частности, коинфекция классическими ИППП (особенно язвенными заболеваниями половых органов, такими как ВПГ) значительно повышает риск заражения и уязвимость человека для нее. ИППП увеличивает концентрацию ВИЧ в половом секрете, что повышает вероятность передачи инфекции.
По оценкам, риск заражения ВИЧ во время полового акта составляет от 5:10 000 при проникающем вагинальном незащищенном половом акте до 50:10 000 при рецептивном незащищенном анальном акте.
Однако этот риск не является стабильным и варьируется в зависимости от стадии инфекции и других усиливающих сопутствующих факторов. Риск передачи ВИЧ наиболее высок при ранней ВИЧ-инфекции и при прогрессирующем течении ВИЧ-инфекции (рис. 2), а это указывает на то, что концентрация вируса в половом секрете является самым сильным предиктором риска передачи инфекции.
Рисунок 2. Прогнозирование эффективности передачи ВИЧ в зависимости от уровня рибонуклеиновой кислоты, ВИЧ-бремени, ВИЧ-инфекции в половых путях. Вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине за один половой акт в зависимости от стадии заболевания ВИЧ в индексном случае. Пунктирная линия — потенциальный порог передачи ВИЧ; оранжевая — теоретический эффект биологического вмешательства, направленного на снижение экскреции вируса; синяя — ожидаемое распределение ВН в сперме среди мужчин с течением времени
1. Профилактические стратегии. Традиционные стратегии профилактики передачи ВИЧ половым путем включали половое воздержание, сокращение небезопасного сексуального поведения (особенно незащищенного анального полового акта и наличие >1 партнера), поддержку надлежащего использования презервативов и лечение ИППП. Эти мероприятия в первую очередь ориентированы на людей без ВИЧ.
При принятии решения о вступлении в половые отношения, когда ВИЧ-статус партнера является положительным, неизвестным или вызывает сомнения, следует применять безопасные сексуальные отношения («безопасный секс»). Регулярное использование латексных презервативов доказало свою эффективность в предотвращении передачи ВИЧ как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Презерватив должен быть изготовлен из латекса и применяться надлежащим образом.
Не рекомендуется использовать презервативы из натуральной кожи человека, так как они не предотвращают передачу ВИЧ. Смазочные материалы на нефтяной основе повышают вероятность разрыва латексных презервативов, и их следует избегать. При необходимости следует использовать смазочные материалы на водной основе.
Эффективность презервативов в предотвращении гетеросексуальной передачи ВИЧ оценивается в 87%, но она может достигать 60 или даже 96%. Эффективность презервативов во время анального полового акта, вероятно, ниже, так как частота разрывов и соскальзывания презервативов может быть значительно выше, чем во время вагинального полового акта.
Обрезание представляет собой альтернативную стратегию защиты мужчин от ВИЧ. В ходе РКИ была доказана польза мужского обрезания в обеспечении защиты, при этом риск заражения ВИЧ-инфекцией через гетеросексуальные половые сношения снижается на 60%, и вместе с тем со временем все больше сокращается число случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Однако эта польза не подтвердилась для МСМ.
2. Профилактика с помощью антиретровирусных препаратов. APT — эффективный метод снижения репликации ВИЧ и, следовательно, инфекционности (заразности) и последующего риска передачи инфекции половым путем. В исследовании HPTN 052 ранняя APT пациентов с ВИЧ-инфекцией, начинающаяся с количества CD4 от 350 до 550 кл./мкл, снижала передачу ВИЧ-1 половым путем на 96%. Наблюдательные исследования также показывают, что более широкое использование антиретровирусных ЛП на популяционном уровне может снизить заболеваемость ВИЧ.
Антиретровирусные ЛП также эффективны для профилактики ВИЧ при профилактическом введении неинфицированным людям из группы риска в качестве доконтактной профилактики (ДКП). В одном РКИ ежедневное введение [тенофовир + эмтрицитабин] в качестве ДКП среди МСМ снизило риск заражения ВИЧ на 44%. В ходе других исследований применение [тенофовир + эмтрицитабин] показало снижение числа инфицированных на 85%, хотя результаты в различных исследованиях варьировали в зависимости от степени приверженности пациентов лечению.
На основании результатов этих исследований в 2013 г. FDA одобрило использование [тенофовир + эмтрицитабин] для ДКП передачи ВИЧ половым путем. Вагинальный гель, содержащий тенофовир, привел к снижению риска ВИЧ-инфекции среди женщин на 39% в одном исследовании, но не подтвердил эффект принципа «по намерению лечить»* в крупном РКИ.
P.S. * Принцип «по намерению лечить» — принцип, устанавливающий, что эффект тактики вмешательства лучше всего оценивается с помощью анализа в зависимости от исходных намерений о лечении субъекта (то есть запланированного режима вмешательства), а не от фактического режима вмешательства. Как следствие, субъектов, распределенных в группу вмешательства, необходимо наблюдать, оценивать и анализировать в составе исходной группы соответствующего вмешательства, независимо от их фактической приверженности к исходно запланированному курсу вмешательства.
Данный принцип подразумевает включение в первичный анализ всех рандомизированных пациентов.
Использование вагинального кольца ежемесячной замены, содержащего дапивирин, показало снижение уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 30%, однако такой продукт еще не поступил в продажу.
CDC и международная группа по противовирусным ЛП USA Panel (табл. 1) выпустили методические рекомендации для клиницистов по ДКП с помощью антиретровирусных ЛП для профилактики ВИЧ-инфекции в США.
ДКП инфицированных с частым скринингом и оперативным лечением может снизить риск инфицирования ВИЧ среди людей, являющихся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), и может принести пользу здоровью всего населения, но при действующих ценах на ЛП это остается довольно дорогостоящим вмешательством.
Четыре плацебо-контролируемых РКИ показали, что ДКП с ежедневной дозировкой [тенофовирдизопроксил фумарат + эмтрицитабина] (300/200 мг) значительно снижает риск инфицирования у МСМ, гетеросексуалов высокого риска и ПИН, которые совместно используют инъекционные инструменты. Эффективность ежедневного приема [тенофовир дизопроксил фумарат + эмтрицитабина] >90%, но сильно коррелирует со степенью комплаенса. [Тенофовир дизопроксил фумарат + эмтрицитабин] безопасен и хорошо переносится.
В исследованиях, в которых женщины следовали схеме применения пероральной ДКП, этот метод профилактики был одинаково эффективен как у мужчин, так и у женщин.
Однако в исследованиях пероральной ДКП исключительно у женщин комплаенс был низким, и профилактика не была эффективной. Проблема комплаенса также наблюдалась у женщин, использующих другие формы ДКП, например средства наружного применения, включая вагинальный гель на основе тенофовира и ежемесячное введение вагинального кольца с дапивирином, что привело к выводу о необходимости проведения целенаправленных исследований по поиску наиболее приемлемых и эффективных средств и способов обеспечения ДКП женщинам.
3. Постконтактная профилактика. Кроме того, антиретровирусные ЛП могут быть назначены после контакта для предотвращения заражения (постконтактная профилактика [ПКП]). CDC, Канадские институты исследований в области 30 (CIHR, Canadian Institutes of Health Research), ВОЗ и профессиональные организации опубликовали методические рекомендации по антиретровирусной ПКП после сексуального насилия, употребления инъекционных наркотиков и других не связанных с родом занятий или образом жизни рисков заразиться ВИЧ.
В документах настоятельно рекомендуется обращаться за МП через 72 ч или раньше после контакта с кровью, выделениями из половых органов или другими потенциально инфицированными жидкостями организма человека, который, как известно или предположительно, имеет ВИЧ-инфекцию. Этим людям был предложен 28-дневный курс APT (табл. 2).
б) Передача инфекции у потребителей инъекционных наркотиков. Основным способом передачи ВИЧ у ПИН является совместное использование зараженных игл и шприцев. Совместное использование инъекционных принадлежностей («приспособлений») является обычным явлением среди ПИН и подкрепляется культурной, экономической и правовой средой в этом сообществе.
Риск передачи ВИЧ наиболее высок у ПИН, которые совместно используют иглы и употребляют часто вводимые наркотики, такие как кокаин или метамфетамины.
1. Профилактические стратегии. Основным способом профилактики передачи ВИЧ у ПИН является прекращение употребления в/в-наркотиков.
Больше всего шансов предотвратить употребление наркотиков у образовательных программ, которые принимают во внимание культурную специфику и ориентируются на молодую аудиторию. Лучшим подходом к ПИН будет обеспечение доступа к лечебным центрам. Однако 80% активных потребителей наркотиков в США не проходят лечение от наркотической зависимости по личному выбору или из-за отсутствия лечебных центров.
Для ПИН, которые не желают обращаться за лечением или не могут получить доступ к лечению, наиболее эффективным способом предотвращения ВИЧ-инфекции является отказ от совместного использования игл и принадлежностей. В некоторых регионах реализуются программы, которые предоставляют бесплатные иглы и шприцы для ПИН, и есть убедительные доказательства того, что эти программы, если они реализуются должным образом, эффективно снижают риск передачи ВИЧ и не приводят к увеличению потребления наркотиков среди участников.
В тех случаях, когда поставка необходимых приспособлений затруднена, иглы и шприцы следует чистить после каждого использования, желательно с помощью легкодоступных вируцидных чистящих средств, таких как хлорный отбеливатель (разбавленный 1:10). Что касается передачи инфекции половым путем, данные из Ванкувера (Канада) свидетельствуют, что APT ПИН снижает частоту ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Было проведено РКИ с целью изучения ситуации с ПИН в Таиланде, которое продемонстрировало снижение числа случаев заражения ВИЧ на 49% при назначении тенофовира в качестве ДКП.
В результате CDC выпустил руководство по применению ДКП среди ПИН, но рекомендовал использовать тенофовир совместно с эмтрицитабином, а не только тенофовир в качестве предпочтительной схемы ДКП среди ПИН. Однако такое применение вне зарегистрированных показаний. Недавняя вспышка ВИЧ среди ПИН и людей, злоупотребляющих рецептурными опиоидами в сельских районах Индианы, является напоминанием о том, что нынешняя опиоидная эпидемия может привести к быстрому распространению вспышек ВИЧ.
в) Передача через продукты крови и другие ткани. ВИЧ передается в процессе переливания крови и продуктов крови одного донора, включая цельную кровь, свежезамороженную плазму, упакованные эритроциты, криопреципитат, факторы коагуляции и тромбоциты. Конфиденциальное исключение доноров, а также учреждение скрининга антител к ВИЧ в 1985 г. с последующим дополнительным тестированием на АТл к ВИЧ-2 и АГн р24 в 1996 г. и ПЦР в 2002 г. снизили риск заражения ВИЧ-инфекцией через переливание крови или продуктов крови до 1:2 135 000 человек.
Также отмечались случаи передачи ВИЧ через печень, сердце, почки, ПЖЖ, кости и, возможно, через трансплантацию кожи. Напротив, относительно бессосудистые ткани, такие как роговица и обработанные ткани, не были связаны с передачей инфекции.
1. Профилактические стратегии. Институт тестирования донорской крови и продуктов крови на АТл к ВИЧ в 1985 г. оказал наиболее значительное влияние на снижение частоты передачи инфекции, связанной с переливанием крови.
Благодаря добровольному воздержанию от донорской деятельности в сочетании с тестированием на нуклеиновые кислоты переливание крови и снабжение препаратами крови в большинстве стран стали практически свободными от ВИЧ. Процессы тепловой вирусной инактивации криопреципитата и концентратов факторов коагуляции исключили передачу ВИЧ-инфекции при использовании этих продуктов.
Другие продукты, такие как ЛП иммуноглобулин и вакцины против HBV, производятся методами фракционирования, в результате которых уничтожается ВИЧ и которые никогда не были связаны с передачей ВИЧ. Помимо доноров крови, необходимо проводить такое же обследование и серологическое исследование доноров органов и тканей. Кроме того, донорство спермы и костей от живого донора может быть помещено на карантин до тех пор, пока последующее тестирование окончательно не исключит возможность отсроченной сероконверсии у донора.
г) Передача инфекции медицинским работникам. Подробные исследования по изучению риска, связанного со специфической экспозицией на работников здравоохранения (ЗО), например с травмами от медицинских игл и контактом со слизистой оболочкой, продемонстрировали низкий риск заражения на рабочем месте. 3628 медработников были обследованы в плановом порядке в ходе тщательно разработанных исследований эпиднадзора в 10 медцентрах с высокой заболеваемостью.
Общий риск сероконверсии после чрескожного укола иглой из известного ВИЧ-инфицированного источника составляет 0,3% на одну экспозицию. Ретроспективное исследование, проведенное CDC, показало, что риск передачи ВИЧ медработникам повышается, когда устройство, вызывающее травму, явно загрязнено кровью, когда устройство применялось для введения в вену или артерию, когда устройство вызывает глубокую травму или когда пациент-источник умирает в течение 2 мес после воздействия.
Контакт ВИЧ-инфицированной крови со слизистыми оболочками приводит к сероконверсии лишь в редких случаях, и риск передачи инфекции оценивается в 0,09% на одну экспозицию.
1. Профилактические стратегии. В августе 1987 г. CDC опубликовал методические рекомендации, предлагающие включать принципы «универсальных мер предосторожности» в МО, чтобы свести к минимуму воздействие крови и жидкостей организма на медработников, которые могут быть инфицированы передаваемыми через кровь патогенами, такими как ВИЧ.
В основе этих мер лежит предпосылка, что любой пациент может быть заражен инфекционными агентами, передаваемыми через кровь, и отличить таких пациентов от их неинфицированных партнеров представляет трудность или вообще не представляется возможным. Необходимо считать опасными все образцы, содержащие кровь или окрашенные кровью жидкости, полученные от пациентов, и обращаться с ними следует как с опасными продуктами.
Применение универсальных мер предосторожности помогает свести к минимуму передачу многих инфекционных заболеваний, помимо ВИЧ.
Халаты, защитные очки и маски обычно не требуются, за исключением случаев, когда возможно разбрызгивание или разливание кровосодержащих жидкостей. Медработникам с незащищенной одеждой кожей, открытыми поражениями кожи или активным дерматитом необходимо избегать прямого контакта с пациентом и запрещается обрабатывать загрязненное оборудование или материалы.
Обращение с острыми инструментами представляет наибольший риск для передачи ВИЧ медработникам. Несмотря на то что травмы от острых предметов полностью исключить невозможно, количество экспозиций может быть существенно уменьшено путем соблюдения методических рекомендаций, изложенных в универсальных мерах предосторожности. Прежде чем использовать острый инструмент, следует подумать, где он будет утилизирован после использования. Необходимо обеспечить наличие герметично закрываемых контейнеров во всех зонах ухода за пациентами. Они должны быть идентифицированы медработником до использования острых предметов.
Следует проводить регулярную проверку этих контейнеров и не допускать их переполнения.
Запрещается производить какие-либо манипуляции использованными иглами, гнуть, ломать или надевать колпачок. Надевание колпачка на использованную иглу — это наиболее распространенная причина травм от укола иглой. Технологические разработки, которые не зависят от соблюдения требований медработников, такие как шприцы с автоматической системой защиты иглы, также сыграли важную роль в снижении риска получения травмы иглой.
Медработники тоже используют антиретровирусные ЛП для ДКП. Исследование «случай-контроль» показало, что риск сероконверсии ВИЧ после профессиональной экспозиции был снижен на 81% при использовании только зидовудина. Последующие рекомендации включили в лечение профессионального заражения ВИЧ новые антиретровирусные ЛП, а также стратификацию риска по типу экспозиции. В 2013 г. CDC опубликовал пересмотренные рекомендации по использованию ДКП после заражения ВИЧ среди работников 30.
Основные элементы лечения медработника после контакта травмы иглой или контакта со слизистой оболочкой включают надлежащую оценку донора (пациента) и реципиента (медработника) на момент экспозиции, консультирование медработника и последующее тестирование на ВИЧ. Больше нет необходимости устанавливать тяжесть экспозиции для определения количества назначаемых антиретровирусных ЛП; в настоящее время рекомендуется схема, содержащая ≥3 ЛП, с одновременным назначением [тенофовира/эмтрицитабина + ралтегравир] в качестве предпочтительной схемы лечения.
Антиретровирусные ЛП для ДКП следует принимать в течение 72 ч после экспозиции и продолжать лечение в течение 4 нед. Служба ОЗ США создала Национальную горячую линию по ПКП среди клиницистов (PEPline) для предоставления экспертных консультаций по вопросам оказания помощи медработникам, подвергшимся потенциальной экспозиции ВИЧ.
Позвонить на PEPline можно по телефону 1-888-448-4911 или связаться через Интернет на сайте: URL: nccc.ucsf.edu/clinician-consultation/pep-post-exposure-prophylaxis/
д) Профилактические мероприятия для инфицированных людей. APT, назначаемая ВИЧ-инфицированным людям, снижает риск передачи ВИЧ более чем на 96%, и поэтому подавление репликации ВИЧ до неопределяемых уровней является наиболее эффективным вмешательством для снижения передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированного человека (необнаруживаемый-непередаваемый или Н-Н). Поэтому согласно методическим рекомендациям по APT Министерства здравоохранения и социальных служб США теперь предлагается начинать APT независимо от количества CD4-клеток и мониторинга супрессии вируса (ВН).
Кроме того, CDC, Департамент здравоохранения (ЗО) и медицинского обслуживания США, Национальные институты здравоохранения и Амер. общество инфекционных болезней опубликовали совместные рекомендации по включению профилактики ВИЧ в систему оказания МП в связи с ВИЧ.
Эти методические рекомендации отражают четыре основных приоритета:
1) скрининг на рискованное поведение и ИППП;
2) предоставление пациентам общих и индивидуальных сообщений о снижении риска;
3) направление пациентов, когда это необходимо, для получения дополнительных услуг по снижению риска и других услуг, которые могут повлиять на снижение риска (например, лечение наркозависимости);
4) предоставление консультаций партнерам пациентов и направление их к врачу. ВИЧ-инфицированные должны проходить обследование и лечение на предмет ИППП.
В соответствии с методическими рекомендациями CDC 2010 г. по лечению ИППП всем пациентам с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией рекомендуется пройти скрининг на гонорею, хламидийную инфекцию, HBV, HCV и сифилис. Скрининг на излечимые ИППП (гонорея, хламидийная инфекция и сифилис) должен проводиться не реже 1 раза в год у сексуально активных пациентов.
В отдельных случаях при рискованных формах поведения, в зависимости от местной эпидемиологии ИППП и того, выявляются ли инцидентные ИППП путем скрининга или по наличию симптомов, может быть целесообразным более частый скрининг на ИППП. В КР РФ также предусмотрена диагностика туберкулеза (каждые 6 мес)*.
P.S. * КР «ВИЧ-инфекция у взрослых». Одобрены МЗ РФ, 2020.
е) Профилактические меры на стадии разработки. Как показано на рис. 1, существует много стратегий профилактики, и некоторые из них находятся в стадии разработки. Стратегии вакцинации все больше ориентированы на выработку различных типов АТл. Широкий спектр нейтрализующих АТл обеспечивает почти полную защиту макак от инфекции в течение нескольких месяцев, что позволяет предположить целесообразность создания защитной вакцины.
Инъекционные антиретровирусные ЛП различных классов могут служить упредительной мерой для ПКП и ДКП, и такие ЛП находятся на стадии тестирования 2. В настоящее время в двух клинических исследованиях изучается действие местного тенофовира медленного высвобождения, выдавливаемого из цервикального кольца.
