а) Скрининг на ВИЧ-инфекцию. Несмотря на то что пациенты с острой ВИЧ-инфекцией могут иметь такие симптомы, как повышение ТТ, головную боль, недомогание, или такие признаки, как лимфаденопатия, чаще всего через ~2 нед после заражения, когда количество вирусов достигает пика, 10-60% пациентов не будут иметь ни признаков, ни симптомов.
Установлено, что такие симптомы, как язвы половых органов, снижение МТ, рвота и лимфаденопатия, свидетельствуют о высокой вероятности ранней ВИЧ-инфекции. Однако, поскольку анамнез и физикальное обследование не дают достаточной информации для постановки диагноза «ранняя ВИЧ-инфекция», лабораторное тестирование является ключом к постановке диагноза.
Рабочая группа по скринингу на ВИЧ профилактических служб США рекомендует медицинским специалистам проводить скрининг на ВИЧ-инфекцию у всех подростков и взрослых в возрасте от 15 до 65 лет. Кроме того, проверку должны пройти молодые и пожилые люди, подвергающиеся повышенному риску, а также все беременные, включая готовых к родоразрешению, которые не сдавали анализ на ВИЧ и чей ВИЧ-статус неизвестен.
Эти рекомендации основаны на растущем числе фактов в пользу раннего начала APT для ВИЧ-инфицированных и ее эффективности в предотвращении передачи ВИЧ. Кроме того, в пользу этих рекомендаций по скринингу свидетельствует то, что 15% ВИЧ-инфицированных в США не знают о своей инфекции, и что выявление и лечение ВИЧ-инфекции связаны с заметно сниженным риском прогрессирования СПИДа, связанных со СПИДом нежелательных явлений и смерти у больных последней стадией аутоиммунного заболевания.
В ходе РКИ (HPTN 052) был сделан однозначный вывод, что использование APT связано со значительным снижением риска передачи инфекции от ВИЧ-положительных пациентов неинфицированным половым партнерам. Кроме того, имеющиеся данные также свидетельствуют, что выявление и лечение беременных резко снижает скорость передачи инфекции от матери ребенку. Поэтому в целом польза от скрининга на ВИЧ-инфекцию у подростков, взрослых и беременных весьма существенна.
Исходя из данных о распространенности ВИЧ, МСМ и люди, активно употребляющие запрещенные инъекционные наркотики, подвергаются очень высокому риску новой ВИЧ-инфекции и могут претендовать на повышение уровня скрининга на ВИЧ. Поведенческие факторы риска ВИЧ-инфекции включают незащищенные вагинальные или анальные половые контакты, наличие ВИЧ-инфицированных половых партнеров, бисексуальные контакты, потребление инъекционных наркотиков или торговля телом в обмен на наркотики или деньги.
Также высокому риску ВИЧ-инфицирования подвержены люди, которые заразились или запросили тестирование на другие ИППП. Пациенты могут запросить тестирование на ВИЧ при отсутствии зарегистрированных факторов риска. К не подверженным повышенному риску заражения ВИЧ относятся люди, которые не являются сексуально активными, люди, которые сексуально активны в эксклюзивных моногамных отношениях с неинфицированными партнерами, и люди, которые не подпадают ни под одну из ранее упомянутых категорий.
Общепризнано, что эти категории риска не являются взаимоисключающими, степень сексуального риска является континуумом, и люди могут не знать о факторах риска ВИЧ-инфекции у своих сексуальных партнеров. Медицинским специалистам было бы целесообразно оценивать факторы риска ВИЧ-инфекции у пациентов <15 и >65 лет в индивидуальном порядке, особенно у имеющих новых сексуальных партнеров. Однако врачи должны иметь в виду, что подростки и взрослые пациенты также могут неохотно раскрывать наличие факторов риска ВИЧ-инфекции.
Для определения оптимальных временных интервалов для скрининга на ВИЧ фактических данных недостаточно. Представляется целесообразным проводить одноразовый скрининг подростков и взрослых пациентов для выявления людей, уже инфицированных ВИЧ, с повторным скринингом тех, кто входит в группу риска заражения ВИЧ, людей, склонных к рискованным формам поведения, а также тех, кто живет или получает МП в условиях высокой распространенности (серопревалентность ВИЧ >1%).
Учреждения высокой распространенности включают кожно-венерологические диспансеры, исправительные учреждения, приюты для бездомных, противотуберкулезные диспансеры, клиники, обслуживающие МСМ, а также подростковые медцентры с высокой распространенностью ИППП. В настоящее время разумным подходом может быть повторное обследование групп с очень высоким риском новой ВИЧ-инфекции, по крайней мере ежегодно, и людей с повышенным риском с несколько более длительными интервалами (от 3 до 5 лет).
Женщины, прошедшие скрининг на ВИЧ во время предыдущих беременностей, должны быть повторно обследованы на ВИЧ во время всех последующих беременностей. CDC также рекомендуют всем людям в возрасте от 13 до 65 лет проходить скрининг на ВИЧ в МО, расположенных в районах, где распространенность недиагностированной ВИЧ-инфекции >0,1%, и чтобы люди с повышенным риском заражения ВИЧ проходили повторное тестирование не реже 1 раза в год.
б) Лабораторные анализы. Диагностика ВИЧ-инфекции обычно основывается на комбинации серологического исследования (определения концентрации Ig или АТл к ВИЧ-специфическим белкам), обнаружения АГн ВИЧ, таких как р24, или обнаружения РНК ВИЧ. Предпочтительный алгоритм тестирования в США предусматривает комбинированный иммунологический анализ «IV поколения» на ВИЧ-1/ВИЧ-2, который обнаруживает АГн ВИЧ р24 и АТл к ВИЧ, а затем подтверждающее тестирование с дифференцирующим иммунологическим анализом АТл к ВИЧ-1/ВИЧ-2 и тестирование на РНК ВИЧ по мере необходимости в сомнительных случаях.
Комбинированные тесты отличаются высокой точностью, ЧС (>99,5%/>99,5%). Результаты обычно доступны в течение 1-2 сут в большинстве коммерческих лабораторий. В условиях ограниченных ресурсов рекомендуются различные алгоритмы, обычно использующие комбинацию двух различных быстрых тестов на АТл.
Точность диагностики ВИЧ-инфекции повышалась с каждым поколением серологических анализов. В то время как тесты I поколения были основаны на цельном вирусном лизате и непрямом ИФА, тесты II поколения используют синтетические и рекомбинантные пептидные АГн, которые обладают улучшенной чувствительностью и специфичностью. В исследованиях III поколения использовали «сэндвич-форматы», позволяющие одновременно выявлять АТл (Ig) класса М (IgM) и IgG. Теперь анализы IV поколения объединяют тестирование на АТл и АГн в рамках одного и того же формата диагностического теста.
С повышением чувствительности этих диагностических анализов «период окна», в котором АТл к ВИЧ могут быть не обнаружены из-за острой инфекции или недавнего заражения, постепенно сокращается с 6 до <3 нед. Это укорочение окна особенно важно, когда острой инфекции может и не быть. Пациентам с симптомами и признаками острой ВИЧ-инфекции или потенциальным недавним инфицированием рекомендуется прямое тестирование с помощью чувствительных анализов, таких как тестирование нуклеиновых кислот на РНК ВИЧ.
Экспресс-тесты являются главным достижением в области серологического тестирования на ВИЧ. Для экспресс-тестов на ВИЧ можно использовать образцы крови или слюны и получить результаты уже через 5 мин.
У экспресс-тестов также ЧС (>99,5%/>99,5%), однако изначально положительные результаты требуют подтверждения традиционными методами. Экспресс-тесты можно проводить прямо на месте в разных условиях, включая клиники, передвижные фургоны, ярмарки здоровья и церкви. Экспресс-тестирование становится предпочтительным вариантом для всех пациентов, обращающихся за скринингом, которым нужны немедленные результаты и возможность оперативного вмешательства и консультирования.
Экспресс-тесты особенно важны при принятии решений о вмешательствах в случае инфицирования, связанного и не связанного с родом занятий пациента, когда низка вероятность того, что пациенты вернутся за результатами, и высок уровень серопревалентности, например, в кожно-венерологических диспансерах или ОНМП, а также при острых заболеваниях, которые предположительно являются осложнениями ВИЧ, и серостатус неизвестен.
В 2012 г. FDA одобрило первый домашний тест на ВИЧ (OraQuick), который позволяет самостоятельно проводить анализ на ВИЧ, обнаруживающий АТл как к ВИЧ-1, так и к ВИЧ-2. Этот тест доступен для потребителей в аптеках или может быть заказан онлайн, и люди могут получить результаты теста в течение 20-40 мин после сбора образца слюны из ротовой полости с верхней и нижней десен с помощью ватного тампона и помещения его во флакон проявителя, входящий в набор. Как при всех экспресс-анализах на ВИЧ, положительные результаты теста являются предварительными и должны быть подтверждены стандартным тестом на АТл ВИЧ.
В ходе клинических исследований, в рамках которых пациенты самостоятельно применяли этот экспресс-тест на ВИЧ, он продемонстрировал ЧС 92/99,98% по сравнению со стандартным скрининговым ИФА. Еще одним вариантом домашнего тестирования являются наборы для взятия анализа крови из пальца, которые можно затем отправлять по почте в лабораторию для скрининга и подтверждения результата. Результаты сообщают по телефону с помощью индивидуального идентификационного кода или онлайн.
Другие методы диагностики ВИЧ-инфекции включают выделение вируса или качественное или количественное определение нуклеиновой кислоты ВИЧ с помощью методов ПЦР, разветвленный анализ ДНК или амплификацию, основанную на последовательности нуклеиновых кислот. Издержки этих анализов включают в себя высокую стоимость, необходимость венепункции и дополнительного лабораторного оборудования, а также временной интервал между сбором образцов и получением результатов. Ни один из этих тестов не превосходит по качеству обычное серологическое исследование.
Однако в ряде ситуаций обнаружение вируса производит эффект, например, при диагностике неонатальной ВИЧ-инфекции, когда материнские АТл пассивно передаются плоду, потенциально обеспечивая ложноположительный серологический результат у неинфицированного ребенка, у пациентов с неопределенными серологическими результатами или у тех, кто может находиться в периоде серонегативного окна.
В 2014 г. CDC в США провели оценку и предложили обновленный алгоритм тестирования для диагностики ВИЧ-инфекции (рис. ниже). В этом алгоритме все первоначальное тестирование сыворотки крови проводится одобренным FDA ИФА IV поколения ВИЧ-1/ВИЧ-2. Образцы, реагирующие на анализ IV поколения, должны быть повторно протестированы/подтверждены одобренным FDA анализом на АТл II поколения, который дифференцирует АТл к ВИЧ-1 от других АТл к ВИЧ, обеспечивая окончательный диагноз либо ВИЧ-1, либо ВИЧ-2.
Алгоритм диагностического тестирования на ВИЧ, прошедший оценку в США*. Требуется дополнительное тестирование, чтобы исключить двойное заражение ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Серопозитивным людям показано дообследование, которое включает дополнительные лабораторные тесты, такие как тест на ВН, определение количества CD4 и анализы на резистентность к APT для определения стадии ВИЧ-инфекции и выбора начальных схем приема антиретровирусных ЛП.
Образцы, реагирующие на анализ IV поколения, но показывающие отрицательный результат анализа дифференцировки АТл к ВИЧ-1/ВИЧ-2, должны быть повторно протестированы с помощью одобренного FDA теста нуклеиновых кислот на РНК ВИЧ-1. В этих условиях положительный результат теста на РНК указывает на наличие острой ВИЧ-инфекции, хотя уровень РНК <1000 копий/мл может указывать на редкий ложноположительный результат.
Отрицательный результат будет указывать на отсутствие ВИЧ-1 и либо на ложноположительный результат при первоначальном анализе IV поколения, либо реже — на недавнюю инфекцию ВИЧ-2. При наличии вероятности заражения ВИЧ-2 можно рассмотреть возможность проведения теста на специфические АТл к ВИЧ-2 или ПЦР-теста в реальном времени на ДНК/РНК ВИЧ-2.
Ранее описанный алгоритм подчеркивает высокую чувствительность при первоначальном тестировании с помощью ИФА IV поколения, при котором могут возникать ложноположительные результаты теста на АТл, которые, однако, могут быть устранены во время последующего лабораторного тестирования в соответствии с рекомендациями.
Новый диагностический алгоритм заменяет старый наиболее часто используемый алгоритм, который состоит из анализа вестерн-блоттинга и анализа дифференцировки АТл ВИЧ-1/ВИЧ-2 в качестве дополнительного теста, а также включает РНК-тест для устранения несоответствий положительных результатов иммуноанализов и отрицательного результата дополнительного теста. Ретроспективные исследования показали, что этот алгоритм лучше, чем вестерн-блоттинг, справлялся с выявлением ВИЧ-позитивных людей, острой ВИЧ-инфекции и диагностикой скрытой инфекции, вызванной ВИЧ-2.
Видео клинические рекомендации по диагностике, лечению ВИЧ-инфекции
