Разработка эффективной антиретровирусной терапии (APT) для лечения ВИЧ-инфекции является одним из наиболее заметных достижений современной медицины. Тройная медикаментозная терапия была впервые введена в середине 1990-х годов и привела к снижению смертности от ВИЧ на 2/3, в течение 2 лет от начала применения в развитых странах и впоследствии к дальнейшему снижению смертности.
В настоящее время в общей сложности FDA одобрено 32 антиретровирусных ЛП, и тройная схема комбинированного лечения является стандартом лечения. Польза от APT достигла и развивающихся стран, и в настоящее время >21 млн человек применяют APT во всем мире. Ожидаемая продолжительность жизни человека с ВИЧ-инфекцией, получающего надлежащую APT, оценивается почти равной ОПЖ всего населения как в развитых, так и в развивающихся странах.
В РФ есть нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление главного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4).
а) Когда начинать антиретровирусную терапию. APT для лечения ВИЧ-инфекции следует начинать как можно скорее. Крупные РКИ, проведенные как в развитых, так и в развивающихся странах, продемонстрировали последовательное снижение клинического прогрессирования заболевания у пациентов, начавших APT немедленно, по сравнению с отсроченным лечением, независимо от количества у них CD4-клеток.
Кроме того, в настоящее время установлено, что APT у ВИЧ-инфицированного человека с подавленной виремией снижает риск передачи инфекции другим людям более чем на 90%.
Текущие методические рекомендации во всех странах мира предлагают начинать APT всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, так как это дает как клинические преимущества для пациента с ВИЧ-инфекцией, так и снижает вероятность передачи ВИЧ другим людям. Текущие схемы APT являются эффективными, удобными и в целом хорошо переносимыми.
б) С чего начинать лечение. С 1987 г. FDA одобрило 32 антиретровирусных ЛП из 7 химических классов (табл. 1). Целью APT является подавление репликации вируса, предотвращение появления лекарственно-устойчивых вирусных штаммов, повышение иммунологического ответа, уменьшение клинических проявлений и продление здоровой жизни.
Антиретровирусные ЛП нарушают отдельные этапы цикла репликации ВИЧ (рис. ниже). Первым этапом жизненного цикла является проникновение ВИЧ — трехэтапный процесс, начинающийся со связывания наружного мембранного гликопротеина внешней мембраны ВИЧ (gp120) с CD4-рецептором на поверхности CD4+ Т-лимфоцитов.
Жизненный цикл ВИЧ и механизмы действия 7 классов антиретровирусных лекарственных препаратов
Это связывание индуцирует конформационное изменение в gp120, открывая путь для второй стадии проникновения ВИЧ, суть которой состоит в связывании со вторым клеточным рецептором, хемокиновым рецептором, либо CCR5 (связанным с вирусами R5), либо CXCR4 (связанным с вирусами Х4).
Некоторые штаммы ВИЧ являются двутропными и могут связываться и с рецептором CCR5, и с рецептором CXCR4, а некоторые люди заражаются смешанной популяцией вирусных штаммов R5 и Х4.
Связывание ВИЧ с хемокиновым рецептором индуцирует дополнительное конформационное изменение, позволяя вирусному белку gp41 «пронзить» клеточную мембрану-мишень, после чего происходит сворачивание (фолдинг) белка в ходе взаимодействия его спиралей, что приводит к слиянию вирусной и клеточной мембран и экструзии содержимого вирусных частиц (вирусной РНК, вирусных белков) в цитоплазму клетки.
Внутри клетки происходит транскрипция вирусной РНК в вирусную ДНК при участии вирусспецифического фермента обратной транскриптазы ВИЧ. После транскрипции две нити вирусной ДНК образуют двухцепочечный комплекс, катализируемый вторым вирусспецифическим ферментом под названием «ВИЧ-интеграза», который также способствует переносу комплекса вирусной ДНК в ядро клетки и переносу цепочки ДНК — случайной интеграции вирусной ДНК в клеточный геном.
В момент интеграции вирусной ДНК клетка заражается на всю жизнь. Она может вступить в латентный период с продолжительностью клеточной жизни до 60 лет или может быть активирована для транскрипции как клеточной, так и вирусной ДНК в РНК, а затем транслировать РНК в белки, включая вирусные белки, которые собираются на поверхности клетки и затем почкуются в новые вирусные частицы.
После почкования третий вирусспецифический фермент — протеаза ВИЧ — расщепляет белки — предшественники вируса, что необходимо для созревания вируса и его инфекциозности. Одна инфицированная клетка может производить от сотен до нескольких тысяч вирусных частиц, и многие из них будут способны начать этот процесс при встрече с другим CD4+ Т-лимфоцитом.
Антиретровирусные ЛП ингибируют этапы репликационного цикла ВИЧ (см. рис. выше). Первый этап жизненного цикла ВИЧ — вирусное внедрение, является мишенью трех видов ингибиторов проникновения ВИЧ, которые ингибируют либо конформационные изменения после присоединения рецептора CD4 (ингибиторы CD4 после присоединения), связывание хемокиновых рецепторов CCR5 (антагонисты, ингибиторы CCR5), либо слияние мембран (ингибиторы слияния).
Мишенью НИОТ является вирусспецифический фермент — обратная транскриптаза ВИЧ. Второй класс ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ — это ННИОТ, которые связываются с другой частью того же фермента. Ингибиторы переноса цепей интегразы — ИнИ, ингибируют вирусспецифический фермент — ВИЧ-интегразу с целью переноса вирусной ДНК в геном клетки-хозяина. Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП) связываются с активным участком фермента протеазы ВИЧ и предотвращают расщепление белка-предшественника, созревание вируса и развитие инфекционности.
В настоящее время существует 9 одобренных FDA схем лечения, состоящих из одной таблетки и приема 1 р/сут; они пользуются популярностью у производителей и у пациентов и обеспечивают отличный комплаенс, при этом показатели вирусологической супрессии в некоторых группах составляют >85% (табл. 2). Однако некоторые схемы лечения из двух антиретровирусных ЛП, назначаемых либо в качестве начальной, либо поддерживающей терапии, достигли не меньшей эффективности, чем стандартные схемы лечения из трех ЛП, используемых в РКП фазы 3, включая комбинацию долутегравира с ламивудином или рилпивирином.
Крайне важными качествами современных схем APT являются эффективность, удобство и переносимость, чем объясняется ее длительная клиническая польза. В настоящее время рекомендуемые начальные схемы лечения в руководстве по APT США (табл. 3) представляют собой комбинации двух нуклеозидных аналогов вместе с третьим ЛП (ИнИ). В глобальном масштабе широко применяемая схема APT — это два нуклеозидных аналога в сочетании с ННИОТ эфавирензом*.
P.S. * Данная схема — наиболее широко применяемая в РФ. В глобальном масштабе это вызывает сомнения, схема применялась в странах, работающих по рекомендациям ВОЗ до 2019 г.
в) Когда следует менять схему антиретровирусной терапии. У стабильного пациента, получающего APT, необходимо проводить мониторинг РНК ВИЧ 1 раз в 3-6 мес. Даже при частоте вирусологической супрессии у >85% пациентов, у некоторых будет отсутствовать вирусологический ответ, при этом после первично подавленной ВН РНК ВИЧ может многократно обнаруживаться выше предела уровня тест-системы (20, 40 или 50 копий/мл).
Причины неудачи той или иной схемы лечения могут включать недостаточный комплаенс, исходную лекарственную резистентность или перекрестную резистентность, ранее применяемую APT, использование менее эффективных схем APT, классов ЛП и межлекарственные взаимодействия, сложность проникновения в тканевые резервуары (например, половые пути, ЦНС), недостаточный опыт медицинских специалистов и другие неизвестные причины. Кроме того, у отдельных пациентов могут присутствовать несколько факторов.
Важной задачей при неудаче лечения является определение причины неудачи с последующим выбором возможно нового режима для ее устранения.
В соответствии с амер. рекомендациями по APT в случае вирусологической неэффективности следует незамедлительно менять схему APT, как только подтвердится отсутствие вирусологического ответа. Вирусологическая неэффективность может быть определена как повторное обнаружение уровней РНК ВИЧ у пациента, принимающего ЛП. Уровни РНК ВИЧ, подавленные меньше уровня обнаружения в тесте, вряд ли приведут к появлению вирусных штаммов, устойчивых к ЛП.
Подтвержденные уровни >200 копий/мл (и, безусловно, >500 копий/мл) приведут к селекции устойчивых к ЛП вирусных штаммов и, следовательно, к неудаче лечения.
Повторяющееся выявление РНК ВИЧ между уровнем обнаружения и 200 копий/мл (низкоуровневая виремия) дают более противоречивые результаты, которые могут свидетельствовать скорее о более высокой исходной ВН, нежели об активной репликации вируса, и могут не требовать смены схемы лечения.
ВИЧ склонен к ошибкам в репликации генов, и поэтому человек заражается не одним вирусом, а множеством родственных вирусных штаммов с различными генетическими мутационными паттернами.
Лекарственная устойчивость передается вирусными штаммами со специфическими аминокислотными заменами в вирусных белках (обратная транскриптаза ВИЧ, интеграза ВИЧ, протеаза ВИЧ), которые селектируются в присутствии антиретровирусного ЛП. Например, при продолжающейся вирусной репликации в присутствии НИОТ ВИЧ эмтрицитабина или ламивудина при замене валина на метионин в аминокислотном положении 184 (обозначается M184V) обратной транскриптазы будет селектироваться вирусный штамм с полной устойчивостью к этим ЛП.
Считается, что ЛП, у которых единичные замены образуют лекарственную устойчивость, имеют низкий барьер резистентности и включают аналоги нуклеозидов эмтрицитабин и ламивудин, ненуклеозидные аналоги — эфавиренз и невирапин, а также ИнИ элвитегравир и ралтегравир.
Считается, что ЛП, требующие многократных замен, обладают более высоким барьером резистентности, включают нуклеозидный аналог зидовудин, большинство ИП ВИЧ и ИнИ биктегравир и долутегравир. ЛП с перекрывающимися паттернами резистентности приводят к перекрестной резистентности. Например, пациент, у которого развивается резистентность к эмтрицитабину, при замене на M184V будет иметь полную перекрестную резистентность к ламивудину, даже если пациент никогда не принимал ламивудин.
Лекарственная резистентность может быть оценена по генотипу ВИЧ, идентификации аминокислотных замен, коррелирующих с лекарственной устойчивостью, или по фенотипу ВИЧ, который оценивает вирусную репликацию в присутствии каждого из антиретровирусных ЛП.
Другой распространенной клинической загадкой является иммунологическая неудача — у пациента, получающего APT, достигается вирусологическая супрессия, но не увеличивается количество CD4-клеток. Причина иммунологической неудачи неясна, но была отмечена связь с различными факторами, включая такие факторы, как количество CD4 <200 клеток/мкл на момент начала APT, пожилой возраст, коинфекции, устаревшие ЛП (например, зидовудин [диданозин + тенофовир]), стойкую иммунную активацию и потерю регенеративного потенциала.
Общепринятого лечения иммунологической недостаточности не существует. Ни изменение схемы лечения, ни добавление антиретровирусных ЛП не приводят к ответной реакции со стороны CD4-клеток. Иммунные методы лечения были изучены, но оказались неэффективны. Например, в двух крупных РКИ IL-2 был связан с увеличением количества CD4-клеток, но не смог продемонстрировать связанных с этим клинических преимуществ.
Текущий стандарт лечения предполагает продолжение APT, оптимизацию профилактики оппортунистических инфекций и тщательное наблюдение за пациентом.
г) На какую схему антиретровирусной терапии следует перейти. В настоящее время целью лечения всех пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих APT, независимо от опыта лечения, является максимальное подавление уровня ВН до неопределяемого уровня.
У пациентов с опытом лечения проводят оценку APT в анамнезе, проверяя главным образом комплаенс, переносимость и возможные лекарственные взаимодействия; проводят тестирование лекарственной устойчивости (генотипирование при первой или второй неудаче; генотипирование и фенотипирование — при более поздней неудаче); выявляют чувствительные к вирусу ЛП и классы ЛП и в конечном итоге составляют последующую схему лечения, включающую как минимум два (а предпочтительно три) полностью активных антиретровирусных ЛП.
В последние годы эта цель стала осуществимой благодаря появлению ряда новых антиретровирусных ЛП, в том числе ЛП существующих хим. классов, обладающих активностью в отношении вируса, устойчивого к определенному классу ЛП (ИП ВИЧ дарунавир и ННИОТ этравирин) и ЛП с новыми механизмами действия (ингибитор слияния ВИЧ энфувиртид; антагонист CCR5 маравирок; ингибитор связывания с CD4 ибализумаб; ИнИ ВИЧ)*.
P.S. * Дарунавир (с 2006 г.), этравирин (с 2008 г.) не являются новыми ЛП. Ингибитор слияния ВИЧ энфувиртид, антагонист CCR5-рецепторов маравирок — это не ЛП с новым механизмом действия, применяются с 2003 и с 2007 гг. Ряд исследований показал, что некоторые новые активные антиретровирусные схемы приводят к стойкому вирусологическому подавлению у большинства пациентов с опытом лечения. В одном исследовании также был сделан вывод, что включение нуклеозидных аналогов в последующие схемы не является необходимым, если схема содержит >2 активных антиретровирусных ЛП.
д) Побочные эффекты и токсичность. Антиретровирусные ЛП (как и все ЛП) связаны с побочными эффектами и токсичностью. Вероятно, наиболее распространенным побочным эффектом APT, как группы ЛП, являются расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), хотя у некоторых ЛП частота этого эффекта выше, чем у других (например, зидовудин, ритонавир).
Токсичность подразделяется по степени тяжести и отношению к классам ЛП. Представляющие угрозу для жизни токсические явления, включая лекарственный гепатит, возникают в связи с приемом ННИОТ и ИП.
Из группы ННИОТ невирапин уникален тем, что чаще вызывает лекарственный гепатит у пациентов с более высоким содержанием CD4 (>250 кл./мкл у женщин и >400 кл./мкл у мужчин), скорее всего, в связи с иммунологическим механизмом этого явления. Гиперчувствительная реакция, характеризующаяся сыпью и конституциональными симптомами, которые могут быть опасны для жизни, связана с приемом нуклеозидного аналога абакавира и реже — с ННИОТ этравирином и невирапином.
В ходе одного интересного исследования было установлено, что реакция гиперчувствительности, ассоциированная с приемом абакавира, связана с генетическим локусом, который может быть выявлен у пациентов в ходе скринингового тестирования (HLA-B*5701 стоимостью ~50 $ США); если избегать приема ЛП пациентам с генетическим маркером, риск развития реакции гиперчувствительности сводится к минимуму. Молочнокислый ацидоз связан с более старыми нуклеозидными аналогами (в частности, ставудином и зальцитабином).
Все ННИОТ, хотя и не связаны структурно, ассоциируются с сыпью; синдром Стивенса-Джонсона редко упоминается в связи с приемом этравирина или невирапина. Хотя с эфавирензом связывают тератогенность (категория D при беременности, установленная FDA), более новые КР разрешают беременным принимать или продолжать прием ЛП. В одном предварительном отчете была выявлена связь дефектов нервной трубки у детей и приемом долутегравира их матерями во время зачатия. Эфавиренз, кроме того, связан с небольшим, но повышенным риском суицида. Острые побочные эффекты могут беспокоить пациента и приводить к недостаточному комплаенсу.
Специалисты, занимающиеся лечением ВИЧ-инфекции, должны тесно взаимодействовать с пациентом, начинающим новую схему APT, и иметь возможность замены ЛП, обладающих высокой токсичностью и серьезными побочными эффектами.
Как уже отмечалось, вероятно, наиболее распространенным побочным эффектом антиретровирусных ЛП является гастроинтестинальная токсичность, но эти симптомы возможно устранить, если принимать антиретровирусные ЛП во время еды. Зидовудин вызывает анемию, нейтропению и усталость. Эфавиренз вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС (например, осознанные сновидения, сонливость) у 50% людей, поэтому его необходимо принимать натощак перед сном.
Атазанавир вызывает повышение непрямого билирубина путем ингибирования уридин-5’-дифосфоглюкурозилтрансферазы, что может быть связано с выраженной желтухой, но не связано с другими нарушениями функций печени, подтверждаемыми печеночными пробами.
Поскольку APT в современных условиях назначается пожизненно, особое значение имеет хроническая и кумулятивная токсичность. Увеличение сердечно-сосудистых осложнений ассоциируется с некоторыми, но не со всеми ИП и, что спорно, с абакавиром. Индинавир и атазанавир способствуют образованию камней в почках.
Метаболические нарушения, включая гипергликемию и преддиабет, гиперлактатемию и/или гиперлипидемию, связаны со ставудином и некоторыми ИП.
Возникающие морфологические изменения могут сильно беспокоить пациентов, в том числе липоатрофия (потеря жировой ткани на лице и конечностях), связанная со ставудином и зидовудином, а также липогипертрофия (увеличение жира на груди, животе и/или образование дорсоцервикальной жировой подушки («горб буйвола»)), связанная с приемом некоторых ИП. Некоторые ЛП из группы НИОТ, включая диданозин и ставудин, вызывают прогрессирующую токсическую периферическую невропатию.
Тенофовирдизопроксил фумарат ассоциируется с дисфункцией проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони), характеризующейся гипофосфатемией, протеинурией, глюкозурией и в конечном итоге — повышенным креатинином.
Тенофовир дизопроксил фумарат и ИП также ассоциируются с потерей минеральной плотности костной ткани в течение первого года лечения, которая, возможно, впоследствии стабилизируется. Более новая форма тенофовира, тенофовир алафенамид, в меньшей степени связана с почечной и костной токсичностью. Разработка и отбор новых антиретровирусных ЛП, а также антиретровирусных ЛП, которые находятся на стадии исследования, проводятся с целью обеспечения лучшей переносимости и меньшей токсичности.
е) Особые группы населения:
1. Острая инфекция и профилактика. В соответствии с текущими методическими рекомендациями люди с выявленной острой ВИЧ-инфекцией начинают APT, состоящую из трех ЛП. APT уменьшает признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции, а также предотвращает распространение ВИЧ-инфекции. Из-за риска приобретения устойчивого к ЛП вируса, распространенность которого оценивается в 17% в США, APT следует начинать, еще когда ожидаются результаты анализа на генотипирование ВИЧ.
Методические рекомендации предлагают начинать схему лечения, содержащую ИП или долутегравир, и после получения генотипических результатов можно ее корректировать.
В РФ иной подход: генотипирование проводится в случае вирусологической неудачи и при старте APT схемой, содержащей в составе эфавиренз, в регионах с высоким уровнем резистентности (>10%) для предупреждения первичной неэффективности APT*.
P.S. * КР «ВИЧ-инфекция у взрослых». Одобрены МЗ РФ, 2020.
2. Острая оппортунистическая инфекция. ВИЧ-инфицированному пациенту с острой оппортунистической инфекцией следует начинать APT. В одном исследовании пациентов с леченой оппортунистической инфекцией, диагностированной в предшествующие 2 нед (большинство с пневмоцистной пневмонией), рандомизировали в 2 группы, в первой группе начинали проводить APT в течение 48 ч, а во второй — не ранее чем через 4 нед. В группе, которая начала APT раньше, было значительно меньше неблагоприятных клинических последствий (прогрессирование заболевания и смерть).
Дополнитёльные исследования у пациентов с туберкулезом также продемонстрировали клиническую пользу более раннего начала терапии, особенно у больных с количеством CD4 <50 кл./мкл. Начало APT в течение 2 нед после возникновения оппортунистической инфекции теперь считается стандартом лечения. Однако следует проявлять осторожность при оппортунистических инфекциях ЦНС (например, криптококковый или туберкулезный менингит), так как в ходе ряда исследований в развивающихся странах наблюдалась повышенная смертность у таких пациентов, начавших рано APT.
3. Коинфекция гепатитов В. Если лечение начато по поводу любой вирусной инфекции, необходимо оптимально лечить обе: два активных ЛП для лечения гепатита В и три активных ЛП для лечения ВИЧ-инфекции. Антиретровирусные ЛП эмтрицитабин, ламивудин и тенофовир обладают активностью против обоих вирусов; таким образом, подходящей схемой лечения обеих инфекций был бы [тенофовир (любая форма) + эмтрицитабин (или ламивудин) + третий антиретровирусный ЛП]. Прекращение приема ЛП против гепатита В может привести к серьезной активации гепатита.
4. Коинфекция гепатитом С. Оптимальное время для лечения гепатита С у пациента с ВИЧ-инфекцией неизвестно. Новые ингибиторы протеазы гепатита С не связаны с ИП ВИЧ и не обладают активностью против ВИЧ. Между антиретровирусными ЛП и ЛП против гепатита С могут возникать серьезные лекарственные взаимодействия. В этом случае необходима консультация специалиста.
5. Беременность. Методические рекомендации США по лечению перинатальной инфекции рекомендуют проводить APT для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку всем беременным, независимо от количества CD4-клеток или уровня РНК ВИЧ. Исходя из соображений эффективности, переносимости, удобства и безопасности, предпочтительными ЛП во время беременности являются два НИОТ: [абакавир + ламивудин] или [тенофовир дизопроксил фумарат + эмтрицитабин/ламивудин) в сочетании с третьим ЛП: бустированным ритонавиром ИП (атазанавир или дарунавир) или ИнИ (долутегравир после I триместра, или ралтегравир)].
Другие ЛП считаются альтернативными, также недостаточно данных о новых ЛП (ИнИ биктегравир). В соответствии с методическими рекомендациями США также следует продолжать прием эфавиренза беременной, если у нее наблюдается максимальная супрессия вируса.
ж) Антиретровирусная терапия в профилактических целях. Одной из наиболее успешных стратегий профилактики ВИЧ-инфекции является применение APT как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-неинфицированных людей. Впервые она была применена для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Одно классическое исследование середины 1990-х годов показало, что прием ВИЧ-инфицированной матерью одного ЛП зидовудина снижает риск передачи инфекции ее ребенку с 25 до 8%. В настоящее время стандарт лечения матери включает в себя 3 ЛП для APT, что приводит к снижению риска передачи инфекции до <0,5%.
В ходе крупного многонационального РКИ пациентов с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 от 350 до 550 кл./мкл, которые состояли в отношениях с ВИЧ-неинфицированным партнером, рандомизировали таким образом, что одна группа начинала APT сразу после инфицирования, а другая группа дожидалась, пока уровень CD4 не упадет до <250 кл./мкл.
Из 46 случаев инфицирования ВИЧ 43 возникли во второй группе, которой не проводилась APT, и только 3 случая инфекции — у людей, рандомизированных в первую группу (ни у одного из этих пациентов не было обнаруживаемых концентраций ЛП); таким образом, лечение ВИЧ-инфицированного партнера антиретровирусными ЛП было связано по меньшей мере с 93% снижением передачи инфекции ВИЧ неинфицированному партнеру.
Предоставление APT неинфицированным ВИЧ-пациентам, находящимся в группе риска, во избежание заражения — еще одна подтвердившая свою эффективность профилактическая стратегия. Рекомендуется проведение ПКП (постэкспозиционной) на основании результатов давнишнего исследования «случай-контроль» в отношении медработников*, подвергшихся риску заражения ВИЧ и принимавших зидовудин, у которых на 81% снижался риск заражения по сравнению с людьми, которым профилактика не проводилась.
P.S. * В РФ постконтактная профилактика заражения ВИЧ у медработников регламентирована СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление главного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4). URL: docs.cntd.ru/document/573660140
CDC рекомендуют начинать APT, состоящую из трех ЛП, в течение 72 ч и проводить ее >4 нед при серьезном риске заражения ВИЧ (связанного или не связанного с выполнением профессиональных обязанностей).
Доконтактная профилактика (ДКП) — это стратегия проведения APT, состоящей из 2 ЛП, людям без ВИЧ с целью снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией. Недавние исследования ДКП у МСМ показали снижение числа новых случаев заражения более чем на 85%. Ряд других исследований продемонстрировал эффективность ДКП у африканских гетеросексуальных мужчин и женщин и у тайских потребителей инъекционных наркотиков.
Примечательно, что другие исследования, в ходе которых изучалась ДКП у африканских женщин, не подтвердили ее пользу, главным образом в связи с недостаточным комплаенсом пациенток. Согласно действующим методическим рекомендациям CDC следует проводить ДКП людям, находящимся в группе высокого риска, двухкомпонентной APT (комбинированным ЛП [тенофовир дизопроксил фумарат/эмтрицитабин]) после исключения острой или хронической ВИЧ-инфекции, а также проводить постоянный мониторинг ВИЧ-статуса и функции почек, скрининг на наличие ИППП.
Кроме того, рекомендуется предоставлять консультации по снижению риска инфицирования и выдавать презервативы.
з) Выздоровление. Хотя современная APT доказала высокую эффективность, она не излечивает ВИЧ-инфекцию. Вскоре после заражения ВИЧ создает латентный резервуар клеток CD4+ Т-лимфоцитов, который может сохраняться десятилетиями. Даже при многолетней длительной супрессии вируса, которой удалось добиться с помощью APT, латентно-клеточный резервуар существенно не уменьшается. Стратегии интенсификации APT путем изменения или добавления дополнительных антиретровирусных ЛП не были успешными в уменьшении вирусного резервуара.
Полное излечение ВИЧ — это амбициозная цель, оно может быть стерилизующим (полное устранение ВИЧ) или функциональным (подавление ВИЧ без APT). Лучшим документированным стерилизующим лечением является случай мужчины с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией на APT, у которого развился острый миелолейкоз. Далее он прошел лучевую и цитотоксическую XT и в конечном итоге получил трансплантацию костного мозга от донора с делецией в гене, кодирующем рецептор CCR5, необходимый для проникновения ВИЧ. После более чем 10-летнего перерыва в APT без обнаруживаемых уровней ВИЧ он считался вылеченным.
Примером функционального излечения является когорта VISCONTI, 14 ВИЧ-инфицированных людей, получавших лечение во время острой инфекции, которые прервали APT и у которых виремия оставалась подавленной. В настоящее время лечение ВИЧ-инфекции является активной областью исследований.
Видео клинические рекомендации по диагностике, лечению ВИЧ-инфекции
