а) Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). ССЗ — основная причина смертности у женщин. Но поскольку смерть от ССЗ чаще всего встречается у женщин старше 65 лет, влияние этих болезней часто недооценивают.
Расовая и этническая принадлежность играет огромную роль в риске ССЗ; афроамериканские женщины имеют гораздо более высокие показатели заболеваемости ССЗ и смертности от ССЗ, чем представители любой другой расовой или этнической группы, и латиноамериканские и азиатские женщины также имеют более высокие показатели заболеваемости и смертности от ССЗ по сравнению с представителями европеоидной расы.
В возрасте 40-70 лет заболеваемость ССЗ у женщин «отстает» на 10 лет от заболеваемости мужчин; то есть 65-летняя женщина имеет такой же риск ССЗ, как и 55-летний мужчина. В период менопаузы резкого ↑ риска ССЗ нет, из чего следует, что менопаузальные изменения эстрогена или прогестерона не объясняют эти половые различия. Кроме того, рандомизированные клинические исследования подтвердили, что гормональная терапия у женщин не предотвращает ССЗ и не показана для профилактики ССЗ.
Повторное исследование Инициативы по охране здоровья женщин подтвердило повышенный риск ССЗ при гормональной терапии, даже если лечение начинается в течение 10 лет после менопаузы. Однако монотерапия эстрогеном или комбинированная терапия эстроген плюс прогестерон имеет комплексные системные эффекты, и чистая распространенность неблагоприятных исходов при их использовании для профилактики хронических заболеваний может варьировать в зависимости от профиля факторов риска отдельной женщины.
Так, индивидуализированный подход к стратификации риска рекомендуется для женщин, которые являются потенциальными кандидатами на гормональную терапию по другим показаниям. Существует некоторое расхождение во мнениях о связи БАД кальция, принимаемых для поддержания здоровья костной ткани, с повышенным риском ИМ, но не со смертностью от ССЗ. Но большинство обсервационных исследований не обнаруживают взаимосвязи у женщин, и им рекомендуется прием биологически активных добавок кальция и витамина D независимо от риска ССЗ.
Другие факторы риска ССЗ у женщин такие же, как и у мужчин: повышенный уровень липидов, ↓ ФН, ожирение, курение, АГ и СД.
Женщины с СД имеют такой же риск ССЗ, как и мужчины того же возраста с СД.
Но существуют значимые различия в заболеваемости ИБС среди некоторых групп женщин, особенно женщин с низким уровнем социально-экономического благополучия из-за расовой и этнической принадлежности, уровня дохода и образования. Например, поскольку уровень табакокурения среди современных молодых женщин продолжает ↑, курение сигарет продолжает оставаться важным поведенческим фактором риска ССЗ, особенно среди молодых женщин, американских индианок и женщин с низкими доходами и низким уровнем образования.
Распространенность многих известных факторов риска, включая ожирение, АГ и гиперхолестеринемию, выше у афроамериканских женщин, чем у женщин европеоидного происхождения.
Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что женщины реже получают терапию по ↓ факторов риска, что отражает бездеятельность, вызванную ошибочным представлением о риске ССЗ у врачей и пациентов.
Клинические проявления ИБС у женщин отличаются от таковых у мужчин. Хотя боль в груди — наиболее распространенный симптом у женщин, атипичная и некардиальная боль в груди чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и женщины реже жалуются на типичное сжатие или чувство сдавления в ГК. По этой и другим причинам у женщин по сравнению с мужчинами чаще возникают задержки в диагностике и на всех этапах оказания МП, от осмотра врачами СМП дома до поступления в больницу, что может ограничить применение некоторых вариантов лечения и ↑ тяжесть осложнений ИБС, включая ХСН.
Современные рекомендации по лечению расстройств липидного обмена основываются на 10-летнем риске ССЗ, а также на абсолютном уровне липидов. Хотя эти рекомендации не являются гендер-специфическими, они отмечают, что акцент на общем риске позволяет избежать ненужного лечения у молодых женщин с низким риском ССЗ и недостаточного лечения женщин с более низким уровнем ХС ЛПНП и гораздо более высоким риском ССЗ.
Высокоинтенсивная терапия статинами рекомендуется женщинам с клиническими проявлениями сосудистых болезней в возрасте до 75 лет, и женщинам с 10-летним риском атеросклеротического ССЗ >7,5% для первичной профилактики.
Медикаментозное лечение аналогично для мужчин и женщин с ОКС, включая нестабильную стенокардию и острый ИМ. Применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), β-адреноблокаторов, иАПФ, гепарина и тромболитической терапии и рекомендации по неинвазивным методам исследования одинаковы для мужчин и женщин. Данные РКИ показывают, что женщины из группы низкого риска с нестабильной стенокардией или ИМбпST не получают пользы от ранней реваскуляризации и им показана медикаментозная терапия.
б) Сахарный диабет 2 типа (СД-2). Заболеваемость СД-2 продолжает ↑, причем риск ↑ у женщин с избыточным весом, ожирением и у женщин, ведущих пассивный образ жизни. Показатели заболеваемости выше во многих расовых и этнических группах, по сравнению с представительницами европеоидной расы, в том числе среди афроамериканок, азиаток, коренных американок и латиноамериканок.
На сегодняшний день ни одно рандомизированное клиническое исследование в группах низкого и среднего риска не показало преимущества скрининга в улучшении показателей смертности, и большинство клинических руководств в настоящее время не рекомендуют универсальный скрининг. Некоторые специалисты рекомендуют проводить скрининг у женщин на наличие известных факторов риска [например, АГ (АД >130/85 мм рт.ст.), ожирение, семейный анамнез].
Азиатское население имеет более высокий уровень заболеваемости СД при более низком ИМТ, по сравнению с другими популяциями, что побудило Американскую диабетическую ассоциацию рекомендовать скрининг на СД у лиц с ИМТ выше 23.
У женщин с гестационным диабетом наблюдается в 5 раз более высокий риск развития СД-2 в более позднем возрасте; поэтому некоторые специалисты рекомендуют скрининг на гемоглобин А1C через 6-12 нед после родов, а затем каждые 3 года.
Заболеваемость СД ↑ у женщин в более молодом возрасте, что приводит к значительным перинатальным осложнениям. Продолжающееся обсуждение контроля фертильности и планирования семьи имеет решающее значение для женщин с СД, находящихся в детородном возрасте. Гликемический контроль до зачатия и в течение первого триместра имеет решающее значение для ↓ риска врожденных аномалий, и на поздних сроках беременности важно ↓ риск нежелательных явлений у плода, включая макросомию (крупный плод) и преждевременные роды.
В идеале женщинам, планирующим беременность, следует перейти с пероральных ЛП на инсулин с контролем уровня глюкозы в домашних условиях.
в) Злокачественные новообразования. Рак — основная причина смерти женщин в возрасте от 40 до 65 лет и потерянных лет жизни у женщин <65 лет. Рак МЖ — наиболее распространенный тип рака и вторая по значимости причина смерти от рака у женщин, хотя большинство женщин, у которых развивается рак МЖ, выживают. Исследования показывают, что многие женщины значительно переоценивают свой личный риск заболевания. Недостаточное понимание причин большинства случаев рака МЖ и ограниченность методов визуализации, используемых в качестве скрининговых тестов, затрудняют проведение мероприятий по борьбе с раком МЖ.
Недавние данные, предполагающие гипердиагностику рака МЖ, особенно у женщин в возрасте 40-50 лет, вызвали растущий интерес к проведению скрининга в этой возрастной группе. После десятилетий роста показателей заболеваемости раком МЖ в США они стали ↓ в течение последнего десятилетия. Причина ↓ заболеваемости не выяснена, она может быть связана как с сокращением использования гормональной терапии в постменопаузе, так и с недавним ↓ частоты скрининга. У женщин, которые являются носителями мутаций BRCA1 и BRCA2, теперь можно оценить зависящие от возраста риски развития рака МЖ, яичников и контралатеральной МЖ.
Рак легких в настоящее время — основная причина смерти от рака у женщин, и заболеваемость им продолжает ↑ соразмерно количеству женщин, начавших курить в 1940-х и 1950-х годах, и более низким показателям отказа от курения среди женщин по сравнению с мужчинами. Большинство случаев рака легких связаны с курением, хотя женщины чаще, чем мужчины, болеют раком легких, не связанным с курением. Было показано, что низкодозная томография органов ГК ↓ смертность от рака легких у тех пациентов, которые курят >30 лет, курят в настоящее время или бросили курить в течение предыдущих 15 лет; вред — ложноположительные результаты исследования и потенциальная гипердиагностика.
Национальное исследование по скринингу легких определило, что клиническая польза скрининга у женщин несколько выше, чем у мужчин.
Из-за возможного вреда скрининга мероприятия по прекращению курения по-прежнему рекомендуются как наиболее эффективная стратегия профилактики рака легких.
Заболеваемость колоректальным раком у женщин и мужчин примерно одинакова. Анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический тест на скрытую кровь в кале с ректороманоскопией или колоноскопией или без этих исследований) эффективен для выявления предраковых поражений и ↓ распространенность запущенных ЗНО и появление новых опухолей. Охват скринингом женщин ниже, чем у мужчин, и цели, обозначенные в исследовании «Здоровые люди» 2020 г. для этого эффективного профилактического скрининга, не были достигнуты.
Рак яичников встречается относительно редко (в США 21 500 случаев ежегодно), но в большинстве случаев смертность из-за него высока из-за появления клинических симптомов только на поздних стадиях. Боль в нижних отделах живота или ОМТ, изменения мочеиспускания и ритма дефекации неспецифичны и распространены у многих женщин, что ограничивает возможность диагностики этого рака на ранней стадии. Эффективного диагностического теста для женщин со средним уровнем риска не существует, и скрининговое исследование ОМТ больше не рекомендуется для женщин, не имеющих клинических симптомов.
СА-125 имеет низкую чувствительность и низкую специфичность.
Исследование PLCO (группа скрининга рака яичников: первичный осмотр и долгосрочное последующее наблюдение), медиана которого в настоящее время составляет 14,7 года, не продемонстрировало пользу скрининга для улучшения показателей смертности. В ходе Совместного исследования скрининга рака яичников в Великобритании (UKCTOCS) были рандомно распределены по группам 202 638 женщин. Не обладающее статистической значимостью ↓ смертности на 15% было достигнуто при назначении комбинированного скрининга (УЗИ и анализ крови на СА-125); в среднем через 11 лет наблюдалось статистически значимое 4 смертности на 20% при исключении уже диагностированных ранее случаев заболевания.
Учитывая эти неопределенные результаты, ожидается более длительное последующее наблюдение после клинических исследований, прежде чем будет рекомендоваться скрининг.
Самое большое достижение в области профилактики рака в последнее время — разработка вакцин против наиболее канцерогенных подтипов ВПЧ, ассоциированных с раком шейки матки и раком анального канала. Вакцина может значительно 4 осложнения, вызванные лечением предраковых поражений, включая риск истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов. Показатели вакцинации в США остаются низкими, особенно в общинах меньшинств. Несмотря на это, есть данные о ↓ заболеваемости инфекцией ВПЧ с момента появления вакцины.
Хотя родители были обеспокоены тем, что их молчаливое одобрение половых контактов среди подростков привело к ↑ сексуальной активности среди подростков, из-за чего вакцинация против ВПЧ будет неэффективной, имеющиеся данные говорят о том, что из-за этого не стоит беспокоиться.
В настоящее время в клинических рекомендациях предлагается отложить проведение теста Папаниколау у женщин до 21 года, ↑ интервал между скринингами до двух лет для женщин в возрасте 20-29 лет и проводить обследование каждые 3-5 лет у женщин в возрасте 30 лет и старше, если серологические исследования на ВПЧ отрицательны и предыдущий скрининг не обнаружил подтипов ВПЧ высокого онкогенного риска.
Проведение мазка Папаниколау не рекомендуется женщинам после гистерэктомии по поводу незлокачественных состояний или женщинам >65 лет, не имеющим факторов высокого риска и недавно прошедшим скрининг с хорошими результатами.
г) Остеопороз. Перелом шейки бедра вследствие остеопороза — одна из основных причин инвалидности, утраты функциональной независимости и смертности у пожилых женщин.
Профилактика остеопороза с помощью кальция, витамина D и упражнений с отягощениями начинается в период полового созревания и продолжается на протяжении всего зрелого возраста. Женщинам требуется 1000 мг кальция в день с ↑ до 1300 мг в период полового созревания и кормления грудью и 1200 мг после менопаузы, чтобы сохранить структурную прочность костной ткани. Витамин D — необходимый элемент для усвоения кальция, он доступен через прямое воздействие солнца или употребление молока (не других молочных продуктов) и некоторых соков, обогащенных витамином D.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о широко распространенном дефиците витамина D у женщин в США. Это объясняется низким потреблением обогащенных продуктов и БАД, уменьшением воздействия солнца с использованием солнцезащитных кремов и недостаточным синтезом витамина D в коже (даже при воздействии солнца) в северном климате в зимние месяцы. Скрининг базового уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови может предоставить женщинам полезную информацию о полноценности их рациона, при этом уровни >20 нг/мл считаются достаточными или идеальными. Женщинам рекомендуется ежедневное восполняющее введение витамина D в дозе 600 ME, а после 70 лет — 800 ME.
Несмотря на то что отсутствуют результаты скрининга в долгосрочной перспективе с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, большинство клинических руководств рекомендуют ее для женщин в возрасте 65 лет и женщин в возрасте 50-65 лет, которые имеют один фактор риска (курение, семейный анамнез, ИМТ <22 или употребление алкоголя). Алгоритм оценки риска перелома костей, основанный на двухэнергетической рентгеновской денситометрии и индивидуальных факторах риска, доступен на сайте ВОЗ и может служить ориентиром при выборе профилактической терапии.
Длительная терапия эстрогенами не рекомендуется для профилактики остеопороза. Осложнения от терапии бисфосфонатами включают эрозию пищевода, которую можно предотвратить у большинства женщин с помощью еженедельных доз натощак, сидя 30 мин в вертикальном положении. Редкий, но инвалидизирующий остеонекроз челюсти наблюдался у женщин с факторами риска и без них, таких как заболевания челюстно-лицевой области. Ралоксифен, селективный модулятор рецепторов эстрогена, эффективен для профилактики остеопороза при одновременном ↓ риска рака МЖ без ↑ риска ССЗ, он редко используется в качестве профилактического средства.
ЛП паратиреоидного гормона — единственные агенты, которые ассоциируются с ↑ минеральной плотности костной ткани, и предварительные данные предполагают, что они могут иметь большую эффективность у пациентов, не получавших бисфосфонаты; ЛП, блокирующие абсорбционную способность остеокластов, включая бисфосфонаты, рекомендуются после завершения 2-летнего лечения для поддержания достигнутой прочности кости.
