а) Ожирение. Показатели ожирения продолжают ↑, и распространенность ожирения среди женщин выше, чем среди мужчин, особенно среди женщин из числа национальных меньшинств и с низкими доходами.
Темпы роста ожирения у женщин удвоились с 17% в 1976-1980 гг. до 36,5% в 2011-2014 гг. ↓ калорийности рациона питания и ↑ расхода калорий при выполнении аэробных упражнений — краткосрочные и долгосрочные стратегии лечения. Исследования показывают, что ни одна диета не превосходит по эффективности другие и что многие общие диетические подходы могут ↓ вес. ↑ повседневных ФН так же эффективно, как и короткие, более интенсивные ФН.
Наиболее эффективные программы включают комбинацию поведенческой терапии, индивидуальной или групповой, для изучения моделей поведения при приеме пищи, а также диету и ФН. Потеря МТ от 1 до 2 фунтов/нед и общая потеря МТ до 5-10% — реалистичная цель. Даже незначительные изменения МТ и умеренное ↑ ФН ↓ заболеваемость и смертность среди населения.
Многим людям трудно выполнять ФН и придерживаться изменений в диете по целому ряду причин. Окружающая обстановка может препятствовать ФН из-за сидячего образа работы, отсутствия безопасных зон для занятий физическими упражнениями и особенностей архитектурно-строительного проектирования (отсутствие удобного доступа к лестнице вместо лифта).
Употребление полуфабрикатов и блюд быстрого приготовления с высоким содержанием калорий и низким содержанием питательных веществ ↑ риск ожирения.
В настоящее время не существует эмпирически обоснованных мероприятий по ↓ МТ в рамках визита к врачу. Большинство клинических руководств сосредоточены на оценке ИМТ у всех женщин и рекомендациях по ↓ МТ с помощью диеты и ФН, включая поведенческую терапию для поддержки этих поведенческих изменений. Чрезмерное удержание веса в послеродовом периоде (через 6-12 мес после родов >4,5 кг по сравнению с весом до беременности) также чаще встречается у женщин из национальных меньшинств и женщин с низким доходом и связано с аналогичным повышенным риском осложнений, таких как СД и ССЗ.
В отличие от современных общих рекомендаций по лечению ожирения, в которых особое внимание уделяется интенсивным очным вмешательствам, направленным на изменение образа жизни, было доказано, что управление удержанием МТ в послеродовом периоде более эффективно с использованием дистанционных ресурсов.
Орлистат и сибутрамин — одобренные FDA ЛП с умеренной эффективностью ↓ МТ, которые следует использовать в комбинации с ФН и диетой, а не в качестве монотерапии. Женщинам с ожирением и ИМТ >40 или женщинам с ИМТ >35 и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как СД, синдром обструктивного апноэ во сне или остеоартрит, показана бариатрическая хирургия, после того как другие методы ↓ МТ оказались малоэффективными.
Бариатрическая хирургия приводит к краткосрочным и долгосрочным улучшениям при множественных сопутствующих заболеваниях и ↓ смертность из-за улучшения сопутствующей патологии. Решающее значение для успеха этого вмешательства имеет комплексный подход, с психологической оценкой, диетой и программами ФН, начинающимися до и продолжающимися после хирургической операции. Лечение ожирения в общем подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Депрессия. У женщин преобладает большое депрессивное расстройство и другие связанные с ней расстройства, включая дистимическое расстройство. Для диагностики депрессии было разработано множество инструментов для короткого скрининга. Женщины, страдающие депрессией, с большой вероятностью будут находиться под контролем системы ЗО. Депрессия — тяжелая сопутствующая патология для многих хронических заболеваний, а также инвалидизирующее, но поддающееся лечению осложнение послеродового периода.
Пациенты с необъяснимыми симптомами (боль в ГК, головная боль, боль в животе и другие жалобы) могут обращаться к врачам всех специальностей. Очень важно рассматривать депрессию как первичный или вторичный диагноз и лечить ее как часть общего плана лечения.
в) Тревожные расстройства. Тревожные расстройства также преобладают у женщин. Обычно они сопутствуют депрессивным расстройствам. Тревожные расстройства, включая ПТСР, могут быть следствием насилия в отношении женщин, которое часто остается неустановленным. В исследованиях краткосрочного применения бензодиазепины продемонстрировали безопасность и эффективность. Для длительного лечения тревожных расстройств эффективны СИОЗС и КПТ.
г) Остеоартрит. Остеоартрит — одна из наиболее частых причин заболеваемости и ограничения функционального статуса, особенно с возрастом. В основе лечения лежит оценка боли и функционального статуса. Важнейший компонент лечения для восстановления функционального статуса — физическая терапия и лечение профессиональных заболеваний. Протезирование суставов должна рассматриваться и рекомендоваться в тех случаях, когда нарушение функционального статуса мешает повседневной активности, а поддерживающая терапия и другие стратегии лечения симптомов неэффективны.
д) Курение. Употребление табака, чаще всего курение сигарет, продолжает оставаться одной из основных предотвратимых причин заболеваемости и смертности среди женщин. Несмотря на значительный прогресс в мероприятиях по прекращению курения, женщины с низкими доходами и молодые женщины вновь начинают курить и имеют низкие показатели отказа от курения.
Медицинские работники могут достичь показателей прекращения курения 1-2%, если они будут задавать всем пациентам вопросы об их статусе курения и проводить образовательные мероприятия, побуждающие курильщиков бросить курить. Целевое консультирование может поддержать успех мероприятий по прекращению курения, оно включает в себя оценку готовности пациента к отказу от курения и назначение консультаций по этому вопросу.
Никотинзаместительная терапия одинаково эффективна у женщин и мужчин. Курильщики с физиологической зависимостью от никотина (те, кто выкуривает более одной пачки в день или курит в течение 20 мин после пробуждения) получают самую большую пользу от никотинзаместительной терапии. Многие женщины сообщают, что ↑ МТ — основное препятствие для отказа от курения. В отдельной статье на сайте подробно описаны терапевтические подходы для прекращения курения - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
е) Употребление алкоголя, наркотических и психоактивных веществ. Алкогольная зависимость выявляется у 5% женщин; но это недостаточно учитывается в клинической практике. Хорошо известно, что по сравнению с мужчинами у женщин алкогольная болезнь печени и другие заболевания возникают при употреблении меньшего количества алкоголя. Вызывает тревогу также частое неумеренное употребление алкогольных напитков у женщин (определяемых как 4 или более рюмок за один прием), причем сообщается, что каждая восьмая женщина употребляет алкоголь по этой схеме, рискуя неверно оценивать собственную безопасность.
Женщины в целом имеют более низкие показатели злоупотребления наркотическими веществами и ПАВ, чем мужчины, и на долю женщин приходится примерно вдвое меньше смертей, связанных с употреблением опиоидов, чем на долю мужчин. Они имеют сходные показатели употребления в немедицинских целях наркотических средств (~2% населения), эта проблема ↑ в 2 раза за последнее десятилетие, и смертность от передозировки наркотическими веществами ↑ в 5 раз у женщин за тот же период времени.
Современные рекомендации включают специальное обучение для всех врачей, выписывающих рецепты, кроме того, все пациенты с неонкологическими заболеваниями, которые получают наркотические средства в течение >30 дней, должны быть участниками программы получения наркотических ЛП с подписанным информированным согласием о рисках и пользе, согласием на получение ЛП в одной МО и согласием на мониторинг (включая случайный подсчет таблеток и тест на наркотические вещества на предмет наличия рецептурных ЛП и отсутствия других ЛП).
Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость, а также злоупотребление наркотическими веществами и наркотическая зависимость подробно описаны в отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) соответственно.
ж) Недержание мочи. Недержание мочи — причина серьезных ограничений функционального статуса у женщин среднего и пожилого возраста, которая чаще всего остается без внимания. Почти половина страдающих этим состоянием женщин редко информируют об этой проблеме своих врачей и недостаточно изменяют свой образ жизни, включая сокращение потребления жидкости, избегание действий, которые обостряют эту проблему, и ограничение путешествий в регионы с ограниченной доступностью МП.
Существуют две обширные категории недержания мочи — недержание мочи при напряжении и императивное недержание мочи, хотя у женщин обычно бывают признаки недержания мочи обоих типов. Недержание мочи при напряжении — непроизвольное мочеиспускание во время ↑ внутрибрюшного давления, например при чихании или кашле, а также при беге или ходьбе. Наиболее распространенные причины — несостоятельность мышц тазового дна, чаще всего возникающая после родов. Часто назначаются упражнения Кегеля, которые имеют ограниченную эффективность. Для лечения этого состояния доступен ряд хирургических вмешательств.
Сначала можно попробовать менее инвазивные процедуры, включая установку вагинального пессария или периуретральные инъекции с биоразрушаемыми материалами, такими как коллаген, или с небиоразрушаемыми материалами. Императивное недержание мочи, описываемое как нестабильность детрузора, приводит к позывам к мочеиспусканию с выделением небольших объемов мочи. Эффективными являются антихолинергические средства и тренировка мочевого пузыря.
Если на основании данных анамнеза невозможно четко определить причину, необходимо выполнить оценку уродинамики. Проблема недержания мочи более подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
з) ВИЧ-инфекция. Факторы риска ВИЧ-инфекции у женщин — гетеросексуальные контакты в 80% новых случаев и употребление инъекционных наркотиков в 20% случаев. ВИЧ по-прежнему в непропорциональной мере поражает женщин из числа национальных меньшинств: 61% инцидентов приходится на афроамериканок. Показатели заболеваемости среди женщин (27%) по-прежнему ниже, чем у мужчин; в значительной степени это связано с тем, что 72% новых случаев заболевания у мужчин по-прежнему приходится на гомосексуальные контакты.
Однако абсолютное число новых случаев инфицирования в результате гетеросексуальных контактов у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.
Женщины с ВИЧ/СПИД по-прежнему имеют более низкую выживаемость по сравнению с мужчинами, несмотря на доступность АРВТ. Данные о дифференцированной эффективности терапии в зависимости от пола и о гендер-специфических рекомендациях относительно продолжительности и типа антиретровирусной терапии отсутствуют. Согласно некоторым данным, женщины по сравнению с мужчинами хуже соблюдают режим антиретровирусной терапии.
Гендерные различия в соблюдении режима терапии в одном исследовании ассоциировались с уходом за детьми, предполагая, что обязанности по уходу за детьми могут быть препятствием для обращения женщин за МП. Дисплазия и рак шейки матки и анального канала чаще встречаются у женщин с ВИЧ, чем у женщин без этого состояния.
Таким образом, ежегодное проведение мазка Папаниколау рекомендуется всем женщинам с ВИЧ-инфекцией, даже при отсутствии положительных результатов теста на ВПЧ. Существует недостаточно доказательств в поддержку скрининга дисплазии анального канала, но врачи должны быть осведомлены о повышенном риске и проводить наружное исследование на предмет наличия повреждений.
Профилактика и лечение осложнений ВИЧ/СПИДа и другие аспекты ВИЧ/СПИДа рассматриваются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
