Поражения позвоночника, нервных корешков и спинного мозга являются частыми причинами обращения за МП. Боль в пояснице является наиболее распространенным инвалидизирующим заболеванием среди людей в возрасте до 45 лет в США.
В каждый момент времени от боли в пояснице 1% населения США является инвалидизированным, а еще 1% — временно нетрудоспособным. Боль в пояснице является самой главной причиной нетрудоспособности в США, а боль в шее — на четвертом месте.
а) Патофизиология. Позвоночник состоит из 7 шейных позвонков, 12 грудных позвонков, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика (рис. 1). Передняя часть каждого позвонка имеет цилиндрическую форму и носит название «тело позвонка».
Рисунок 1. Анатомия позвоночника и спинного мозга
Тело уплощено сзади и удерживается межпозвоночными дисками, а также передними и задними продольными связками (рис. 2). Каждый диск состоит из наружного фиброзного кольца, которое получает кровоснабжение, и внутреннего, более мягкого пульпозного ядра, которое является аваскулярной структурой.
Рисунок 2. Строение грудного отдела позвоночника (А). Поперечный разрез позвоночника, спинного мозга, спинномозговых нервов и нервных корешков (В)
Дуга позвонка состоит из двух коротких, круглых, стержнеподобных костей, называемых ножками, которые выступают кзади от дорсолатеральной поверхности тела позвонка. Каждая ножка соединяется с широкой пластинкой. На одном уровне две пластинки расположены под углом и пересекаются по средней линии позади позвоночного (или спинального) отверстия, где они сливаются и образуют выступающий назад остистый отросток.
Желтые связки соединяют соседние пластинки по вертикали. В месте соединения ножек и пластинок парные верхние и нижние суставные отростки сочленяются с аналогичными отростками сверху и снизу. Эти так называемые дугоотростчатые суставы — истинные суставы, покрытые синовиальной оболочкой, которые помогают защитить позвоночник, ограничивая объем движений.
Благодаря пересекающимся дугоотростчатым суставам и многочисленному количеству продольных связок позвоночник остается стабильным и малоподвижным во время движения. Спинномозговые нервы выходят через заднелатеральные межпозвоночные или фораминальные отверстия.
Спинной мозг имеет 31 сегмент, причем на один сегмент больше (8), чем позвонков в шейном отделе. От каждого сегмента отходит пара спинномозговых нервов. Спинномозговые нервы С1-С7 выходят из канала выше соответствующего им тела позвонка, тогда как нерв С8 выходит ниже позвонка С7.
Последующие нижние спинномозговые нервы в грудном и поясничном отделах позвоночника выходят ниже позвонка с тем же числом. Сегменты спинного мозга располагаются выше позвонков, так, что конец спинного мозга и мозговой конус находятся примерно на уровне L1 позвонка у взрослых.
Ниже этого уровня спинномозговые нервы (конский хвост) проходят через субарахноидальное пространство и выходят через соответствующие отверстия. Спинной мозг шире в шейном и поясничном сегментах из-за большего количества двигательных и чувствительных нейронов, иннервирующих верхние и нижние конечности.
Спинномозговые нервы образуются путем соединения передних (или вентральных) и задних (или дорсальных) корешков спинномозговых нервов, которые входят и выходят из спинного мозга (рис. 2). Передний, или вентральный, корешок образуется из аксонов переднего рога и боковых столбов. Через задний, или дорсальный, корешок проходят аксоны из спинномозгового узла.
Чувствительный корешок в 2 раза толще двигательного. Спинномозговые нервы выходят и входят в спинномозговой канал через межпозвоночные отверстия, которые состоят из верхней и нижней ножек, тела позвонка и пластинок (рис. 2).
б) Клинические проявления. Большинство заболеваний позвоночника связано со спондилезом, который возникает в результате износа позвонков, межпозвоночных дисков, дугоотростчатых и других истинных суставов позвоночника, связок, а также параспинальных и других мышц. Надкостница (позвонков), ТМО, дугоотростчатые и другие истинные суставы, фиброзное кольцо (но не пульпозное ядро), кровеносные сосуды, связки и параспинальные мышцы являются структурами позвоночника, чувствительными к боли.
Наиболее частая жалоба, связанная со спондилезом, — это осевая боль в позвоночнике, затрагивающая нижнюю часть спины больше, чем шею и среднюю часть спины. При компрессии или раздражении спинномозговых нервов у пациентов могут развиться ощущения покалывания, пощипывания или жжения (называются парестезиями, если возникают спонтанно, или дизестезиями, если вызваны стимуляцией); потеря чувствительности; слабость; а иногда и вегетативная дисфункция (чаще всего трудности с контролем кишечника или мочевого пузыря).
При поражении миотома (группы мышц, иннервируемых двигательными нейронами одного сегмента спинного мозга) двигательный дефицит, связанный с расстройством спинного мозга, относится к нижнему мотонейрону. Типичными признаками являются слабость, гипотензия, угнетение или отсутствие рефлексов, фасцикуляции и, если синдром сохраняется в течение по крайней мере нескольких недель, атрофия мышц (табл. 1, 2).
Чувствительность на уровне спинномозгового нерва ослаблена или отсутствует в характерном дерматомном паттерне распределения (рис. 3). Чувствительность ниже и выше пораженного корешка не нарушается.
Рисунок 3. Схематическое разграничение уровней основных дерматомов показано в виде отдельных сегментов. На самом деле существуют соседние дерматомы, они в значительной степени пересекаются
И наоборот, расстройства спинного мозга происходят на уровне, ниже которого нарушается чувствительность, а двигательный дефект связан с верхними двигательными нейронами, со слабостью без атрофии (если только она не вызвана отсутствием движений), гипертензией и повышенными рефлексами. На уровне поражения спинного мозга двигательный дефект может быть связан с нижними мотонейронами вследствие повреждения клеток переднего рога или нервных корешков; но ниже этого уровня будет преобладать синдром верхнего мотонейрона.
Как и при инсультах и других поражениях ЦНС, в острой фазе повреждения спинного мозга может отсутствовать синдром спастичности и гиперрефлексии верхних мотонейронов.
в) Диагностика. Знание паттернов чувствительной, двигательной и рефлекторной иннервации спинномозговыми нервами значительно облегчает диагностику возможной радикулопатии у пациента. Анамнез потери чувствительности или моторной слабости может играть более важную роль, чем результаты физикального обследования. Необходимо провести беседу с пациентом.
Неврологическое обследование направлено на проверку чувствительных, двигательных и рефлекторных функций. Выявление взаимосвязей между находками при обследовании и ответами пациента может помочь обнаружить едва заметные нарушения. Все мышцы иннервируются более чем одним спинномозговым нервом, а все нервные корешки иннервируют множество мышц, поэтому поражение одного корешка не вызывает выраженную слабость отдельной мышцы.
Функциональная слабость, когда пациент не может напрягать мышцу в полную силу, может быть вызвана болью, отсутствием понимания, попыткой пациента помочь врачу при осмотре, конверсионным расстройством и симулированием; в этой ситуации нельзя подтвердить наличие или отсутствие некоторой слабости мышц. Пересечение сенсорных дерматомов является причиной, почему редко происходят резкая демаркация и полная потеря чувствительности.
Определение потери чувствительности является субъективным, что делает обследование для проверки чувствительности менее надежным. Типичные симптомы и признаки, связанные с шейными и пояснично-крестцовыми радикулопатиями, представлены в табл. 1, 2.
