Большинство болей в области шеи и поясницы являются механическими и связаны со структурными элементами позвоночника, такими как позвонки, диски, связки, истинные суставы, сухожилия и мышцы. Боль, связанная с позвоночником, может возникать из внутренних структур шеи, верхней части груди, живота или таза.
Боль в верхних или нижних конечностях может возникать из-за поражения спинного мозга. Боль в паху и/или передней части бедра (от бедра до колена), как правило, вызвана нарушениями в верхнем поясничном отделе позвоночника.
Состояния, влияющие на нижний поясничный отдел позвоночника, как правило, вызывают боль в ягодице, задней части бедра, ноге (от колена до лодыжки) или стопе. Боль может быть односторонней или двусторонней. Боль, которая следует за дерматомальным распределением, вероятно, вызвана патологией нервных корешков.
а) Эпидемиология. Боль в пояснице встречается чаще, чем боль в шее. Боль в грудном отделе позвоночника, возможно, из-за ребер и ограниченного диапазона движений, является менее распространенной.
Исключением является диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, который является невоспалительным возрастным состоянием неизвестной этиологии, характеризующимся окостенением паравертебральных связок и периферических энтезов. Он чаще встречается у мужчин и ухудшается с возрастом. Боль в грудном отделе позвоночника испытывают до 80% пациентов с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом.
Среди всего населения частота болей в шее составляет 213:1000; распространенность любой боли в шее за 1 год обычно составляет от 15 до 50%, а сильной боли, ограничивающей активность, — от 1,7 до 11,5%. Чаще эта боль наблюдается у женщин. Факторы риска возникновения боли в шее включают наследственность, плохое психическое здоровье, такие профессии, как стоматология, и курение. Наличие дегенерации диска не влияет на частоту возникновения болей в шее.
Более 70% людей испытывают такую значительную боль в пояснице, которая в какой-то момент жизни ограничивает их повседневную деятельность. Наибольшая распространенность наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет, без гендерных различий.
Курение является сопутствующим фактором риска. Физические факторы, связанные с работой (например, подъем тяжестей, длительное сидение, повторяющиеся скручивания), повышают риск. По данным проспективных исследований, психосоциальные проблемы, такие как монотонность работы, неудовлетворенность работой и депрессия, также являются основными предрасполагающими факторами хронической боли в пояснице.
б) Патофизиология. Боль в шее и пояснице может сопровождаться корешковой болью. В нижней части спины корешковая боль в нижних конечностях обычно поражает нервный корешок L5 или S1. В ШОП чаще всего поражается нервный корешок С7. Корешковая боль в верхней или нижней конечности обычно вызвана сдавлением и раздражением спинномозгового нерва, как правило, выступающим диском или остеоартрозом.
Причину осевой боли в шее и пояснице определить сложнее. Считается, что дегенеративный процесс, провоцирующий спондилез, вызывает как острую, так и хроническую осевую боль в позвоночнике, а поражение межпозвоночных дисков вызывает меньше симптомов. Дегенерация межпозвоночных дисков возникает вследствие генетической предрасположенности, с оценкой наследуемости в диапазоне от 35 до 75%.
Спондилез сопровождается дегенерацией диска, образованием остеофитов, гипертрофией связок, артропатией фасеточных суставов и подвывихом позвонков (спондилолистезом); одного тела позвонка вперед (антеролистез) или назад (ретролистез) на соседствующий снизу позвонок. У подавляющего большинства людей развивается спондилез, который включает в себя иссушение диска и потерю эластичности фиброзного кольца.
Врожденные или приобретенные переломы межсуставной части дужки с обеих сторон на одном уровне поясничного отдела позвоночника (спондилолиз) способствуют развитию спондилолистеза. Спондилолистез оценивается в зависимости от смещения тел позвонков относительно друг друга от 0 (норма) до 5 (полное смещение тела вышележащего позвонка по отношению к нижележащему). Стабильность спондилолистеза оценивается по обзорным рентгенограммам позвоночника с функциональными пробами (сгибание-разгибание).
Хлыстовая травма, острая травма ШОП при сгибании и/или разгибании, является распространенным явлением, особенно после ДТП. Считается, что острый хлыстовой синдром является результатом механического раздражения чувствительных к боли в основном опорно-двигательных структур в ШОП, как правило, без повреждения спинного мозга или спинномозговых нервов.
Более тяжелая травма может вызвать перелом и нестабильность позвоночника, что часто требует срочного хирургического вмешательства.
в) Клинические проявления. Острая боль в шее и пояснице обычно ограничивается осевой областью, хотя радикулярные признаки и симптомы могут возникать при наличии раздражения нервных корешков. Наиболее часто корешковая боль возникает в дерматомном распределении. Другие радикулярные признаки и симптомы могут включать дизестезию или потерю чувствительности в пораженном дерматоме, снижение силы мышц пораженного миотома и снижение одного или нескольких рефлексов.
Находки, связанные с ЧН, диффузная слабость во всей конечности или более чем в одной конечности, гемисенсорные симптомы, вегетативные симптомы и диффузное оживление рефлексов не являются типичными проявлениями заболевания позвоночника в отсутствие компрессии спинного мозга; эти характеристики должны побуждать к более обширной оценке на присутствие других состояний, влияющих на ГМ, ствол ГМ или спинной мозг. При появлении симптомов воспаления кишечника и мочевого пузыря необходима срочная оценка на наличие синдрома конского хвоста или миелопатии.
Острые заболевания позвоночника также могут вызывать иррадиирующую боль в области, отличной от их анатомического источника. Чаще всего термин «иррадиирующая боль» обозначает боль, патологический очаг которой находится в других структурах, обычно внутренних органах, но локализуется она в позвоночнике или конечностях. Области иррадиирующей боли обычно находятся в одной группе эмбриологического происхождения и характеризуются одними и теми же проводящими путями болевой чувствительности.
Дифференцировать иррадиирующую боль от локализованной боли в позвоночнике помогают анамнез и обследование. Механическая боль часто усугубляется движением в позвоночнике, тогда как иррадиирующая боль, как правило, не зависит от этого. Для иши-алгии, боли, возникающей в области седалищного нерва, часто характерна также боль в спине, в ягодице, задней части бедра, ноге и стопе.
Хотя ишиалгия может быть вызвана поражением в любом месте по ходу седалищного нерва, чаще всего она бывает вызвана повреждением одного из выходящих спинномозговых нервов, которые влияют на седалищный нерв (L4-S2).
г) Диагностика:
1. Анамнез и клиническое обследование. Анамнез и физикальное обследование имеют большое значение для первоначальной оценки и распределения пациентов с болью в шее и пояснице, с возможной корешковой болью в верхних или нижних конечностях или без нее. Настораживающие проявления заболевания помогают идентифицировать пациентов с серьезной причиной боли в позвоночнике и обычно требуют очень быстрого диагностического обследования и, возможно, более раннего медицинского или хирургического вмешательства (табл. 3).
Настораживающие проявления при боли в шее или верхних конечностях схожи с проявлениями при боли в нижней части спины, но с характерными для ШОП признаками (РА, синдром Дауна и спондилоартропатия). Также настораживающими признаками являются боль в шее, сопровождаемая болью в груди, потоотделением или одышкой, которые могут возникать при ишемии миокарда, и признаки или симптомы миелопатии. В отсутствие таких признаков обычно рекомендуется выжидать по крайней мере 4-6 нед после начала боли в шее или пояснице.
При клиническом осмотре необходимо оценить наличие признаков травмы, мышечного истощения, фасцикуляций, эритемы, сыпи и рубцов. При пальпации следует обращать внимание на участки точечной болезненной чувствительности, мышечные спазмы и новообразования. Если слабая перкуссия остистого отростка вызывает ощутимую боль, это может быть признаком очагового поражения, например перелома, опухоли или инфекции. Проверяется активный и пассивный диапазон движений при сгибании, разгибании, вращении и наклонах из стороны в сторону.
Существует множество функциональных тестов для оценки боли в позвоночнике и конечностях, но лишь немногие являются диагностически точными. При болях в шее и верхних конечностях увеличение симптомов при контралатеральном вращении шеи и разгибании руки и пальцев (рис. 1) вовлекается шейный корешок, как и при тесте Шпурлинга, при котором голова пациента наклоняется назад и сгибается в противоположную от симптоматической сторону.
Рисунок 1. Анатомия позвоночника и спинного мозга
Ущемление или раздражение шейного нервного корешка провоцирует возникновение корешковой боли или парестезий с давлением на верхнюю часть головы пациента или без него (рис. 2). Симптомы могут уменьшиться при проведении диагностических тестов. При проведении теста дистракции шейного отдела руки испытуемого помещаются под челюстью и затылком. Легкое подтягивание головы вверх может временно уменьшить или облегчить симптомы поражения шейного спинномозгового нерва.
Рисунок 2. Строение грудного отдела позвоночника (А). Поперечный разрез позвоночника, спинного мозга, спинномозговых нервов и нервных корешков (В)
Провокационные тесты для пациентов с болью в пояснице и нижних конечностях включают в себя тест подъема прямой ноги, выполняемый пациентом лежа на спине. Врач сгибает бедро в ТБС, нога разогнута в колене. Тест положительный, если спровоцирована боль по ходу седалищного нерва. Усиление боли при сгибании стопы назад является дополнительным подтверждением поражения нервного корешка в пояснично-крестцовом отделе.
Чувствительность теста подъема прямой ноги при болях в пояснице для диагностики ишиаса вследствие грыжи межпозвоночного диска составляет от 0,85 до 0,91, но специфичность — от 0,26 до 0,52. Тест на подъем контралатеральной прямой ноги, который характеризуется более низкой чувствительностью от 0,23 до 0,34, но гораздо более высокой специфичностью от 0,86 до 0,90, часто бывает положительным в случае экструзии диска.
Тест с подниманием выпрямленной ноги в положении сидя, когда колено полностью вытянуто, приравнивается к тесту в положении лежа на спине, когда ногу поднимают до 65°. При обратном тесте Ласега (тест на поднятие прямой ноги) пациент находится в положении лежа, а врач максимально сгибает его колено; появление односторонней боли, обычно в передней части бедра, служит явным признаком поражения нервных корешков L2, L3 или L4, которые формируют бедренный нерв и растягиваются при этой пробе.
2. Дополнительные тесты. Если отсутствуют настораживающие признаки при острых и подострых болях в шее и пояснице, рекомендуется наблюдение и консервативное лечение. Если симптомы пациента остаются неизменными через 4-6 нед, то можно рассмотреть возможность дальнейшего обследования. МРТ является диагностическим методом выбора для пациентов с болью в шее и пояснице, особенно если у них есть корешковая боль.
МРТ рекомендуется только пациентам с серьезным или прогрессирующим неврологическим дефицитом, с подозрением на тяжелое основное заболевание либо при рассмотрении возможности хирургического вмешательства или эпидуральных инъекций ГКС. Даже в возрасте старше 65 лет проведение визуализация не всегда имеет смысл при отсутствии радикулопатии. Однако аномалии МРТ часто встречаются у пациентов без симптомов, поэтому результаты МРТ часто бывают ложноположительными при визуализации ШОП или поясничного отдела позвоночника.
Такими аномалиями являются потеря интенсивности сигнала внутри диска, протрузия диска, сужение дискового пространства и центральный или фораминальный стеноз.
Необходимо соотнести аномалию с клиническим синдромом, потому что более чем у половины пациентов без симптомов обнаруживается более одной потенциальной находки на МРТ в шейном или поясничном отделе. Это число приближается к 100% среди пациентов старше 50-60 лет. Модальные изменения в позвонках, антеролистез и экструзия поясничного диска больше связаны с болью в пояснице, чем дегенерация диска без изменений концевой пластинки.
Дискография — это инвазивная процедура, которая может помочь при диагностике поражения диска поясничного отдела, состояния, для которого не существует эффективного лечения. Не рекомендуется проводить дискографию в ШОП.
КТ — не такое точное исследование, как МРТ, но является методом выбора для пациентов, не способных пройти МРТ. КТ-миелография может быть дополнением к МРТ, на одном исследовании аномалии могут обнаружиться, а на другом — нет. В остальном за редким исключением МРТ является методом выбора, учитывая ее высокую точность в оценке структур мягких тканей и отсутствие радиационного воздействия.
Обычная КТ и однофотонная эмиссионная КТ более чувствительны, чем МРТ, для выявления стрессового перелома. КТ также можно использовать для оценки сколиоза, повреждений костного трансплантата, имплантированных аппаратов и спондилодеза.
Обзорная рентгенография иногда проводится для оценки наличия спондилеза, нормального шейного и поясничного лордоза и правильного положения, а также отсутствия перелома и нестабильности позвоночника. При подозрении на доброкачественный компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника может быть достаточно обзорной рентгенографии, если отсутствуют другие аномалии.
При аксиальной боли в позвоночнике без неврологических симптомов электродиагностическое тестирование обычно не выявляет патологических изменений. Однако данный тест используют для подтверждения наличия и активности радикулопатии и диагностики других заболеваний (например, неврита плечевого сплетения, синдрома запястного канала и невропатии седалищного нерва). Кроме того, электродиагностическое тестирование является запаздывающим индикатором и может показать наличие отклонений только спустя 4 нед с момента получения травмы нерва.
д) Дифференциальная диагностика. Спектр ДД при болях в шее (табл. 4) и пояснице (рис. 3) очень широк. Острая механическая боль в шее чаще всего вызвана напряжением мышц шеи, грыжей пульпозного ядра или хлыстовой травмой. Около 97% случаев боли в пояснице вызваны механическими причинами (табл. 5) или являются идиопатическими. Основными причинами боли в шее с постепенным началом являются остеоартрит и стеноз спинномозгового канала на уровне ШОП.
Рисунок 3. Дифференциальная диагностика органических причин болей в пояснице. Процентные соотношения являются приблизительными и могут существенно отличаться на практике
Мышечное напряжение и грыжа пульпозного ядра являются возможными острыми причинами боли в пояснице, а скрытыми причинами — остеоартрит, стеноз спинномозгового канала на уровне поясничного отдела позвоночника, спондилолистез и сколиоз. При обследовании необходимо задавать вопросы, касающиеся вышеупомянутых настораживающих признаков заболевания, они помогут выявить серьезные и немеханические причины болей в шее и пояснице.
При аномалиях ОБП и таза боль может появляться в нижней части спины. Аневризмы брюшной аорты могут сопровождаться болью в средней или нижней части спины, которая может иррадиировать в боковую или переднюю часть бедер. Расслоение грудной аорты может вызвать внезапную сильную боль в передней и задней областях ГК, включая позвоночник. Холецистит может вызвать боль в срединно-грудной области.
Заболевания ПЖЖ могут вызывать боль в области L1. Дивертикулит может вызвать боль в нижней части живота и диффузную боль в пояснице. Мочеполовые расстройства могут вызывать коликообразные боли в области костовертебрального угла. Заболевания мочевого пузыря и предстательной железы могут иногда вызывать боль в крестцовой области. Расстройства функций тазовых органов у женщин, включая эндометриоз, внематочную беременность и ВЗОМТ, могут спровоцировать иррадиирующую боль в пояснице.
Большинство из этих расстройств имеют дополнительные признаки и симптомы, которые могут помочь в диагностике.
Ишемия миокарда может быть связана с болью в передней части шеи, хотя чаще с болью в левой руке или челюсти. Боль в шее чаще всего связана с расслоением артерии. Например, около 25% пациентов с расслоением сонной артерии жалуются на боль в переднебоковой области шеи, а около 50% пациентов с расслоением позвоночной артерии испытывают боль в задней части шеи. Пациенты с расслоением артерии могут иметь признаки и симптомы инсульта. Заболевания пищевода и объемные образования в области шеи и горла могут сопровождаться болью в шее.
Острая корешковая боль может предшествовать появлению сыпи при опоясывающем герпесе. СКА может вызвать сильную боль практически в любом месте, включая позвоночник. Инфекции диска вызывают сильную боль в спине, усиливающуюся при движении. Арахноидит, воспаление паутинной оболочки, может вызывать хронические боли в спине и корешковую боль, часто возникает после операции на позвоночнике или введения инородного вещества в субарахноидальное пространство.
От 20 до 50% пациентов с депрессией жалуются на боли в спине, которые часто носят диффузный характер.
Пациенты используют эмоционально окрашенные термины для описания симптомов. При симуляции пациенты также часто жалуются на боли в пояснице.
е) Лечение. Пациентам с болью в шее или пояснице, с болью в конечностях или без нее, необходимо стараться продолжать повседневную деятельность, насколько это возможно.
1. Лекарственные препараты. Для лечения назначаются НПВС (например, ибупрофен 600 мг 3 р/сут в течение нескольких недель), физические упражнения и физиотерапия. Парацетамол (Ацетаминофен) не помогает при болях в пояснице. Его влияние на боль в шее остается неясным. Миорелаксанты скелетных мышц (например, циклобензаприн 5-10 мг 3 р/сут, тизанидин 2-6 мг 3 р/сут или карисопродол 250-350 мг 3 р/сут в течение нескольких недель) оказывают кратковременный эффект, но имеют седативное воздействие.
Дулоксетин (60 мг 1 р/сут) может помогать при хронических болях в пояснице. ГКС для системного применения не являются эффективными, а польза опиоидных анальгетиков при хронической боли в пояснице неясна.
2. Нехирургические вмешательства. Эффективность инъекций ГКС в дугоотростчатые суставы при аксиальной боли в шее или пояснице не доказана, хотя трансфораминальные и межламинарные эпидуральные инъекции ГКС показаны при корешковой боли. Блокада медиальных ветвей нерва может облегчить боль и помочь определить, поражение каких дугоотростчатых суставов вызывает аксиальную боль в шее и пояснице. Если блокада не помогает, РЧА нервов может облегчить боль на многие месяцы, особенно при хронической боли в шее.
Прогревания, массаж, физиотерапия, иглоукалывание и спинальная манипуляционная терапия полезны при острой и подострой боли в пояснице и иногда при аксиальной боли в шее. При острой боли в шее или пояснице не рекомендуется постельный режим. При хронической боли в шее йога помогает уменьшить боль в умеренной или значительной степени. Польза шейных воротников и шейной тракции не доказана. Хиропрактическая терапия больше помогает при боли в пояснице, чем в шее, и лучше при острой, чем при хронической боли.
При хронической боли в пояснице помогает тайцзи, медитация и йога. Психотерапия, мультидисциплинарная реабилитация, массаж, КПТ и иглоукалывание также помогают при хронических болях в пояснице.
3. Хирургия. Даже при отсутствии корешковой боли или миелопатии хирургическое вмешательство при болях в шее показано в случаях нестабильности позвонков, например вызванной переломом, опухолью или инфекцией. При болях в шее, сопровождающихся признаками или симптомами радикулопатии, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, но обычно оно не является первоначальным методом лечения.
Если поражение ШОП вызывает сдавление спинного мозга, необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Спондилодез часто выполняют в том случае, когда постоянная некорешковая боль в пояснице сопровождается дегенеративными изменениями позвоночника.
Однако данные РКИ показали незначительную эффективность спондилодеза поясничного отдела позвоночника по сравнению с отсутствием лечения, а активная физиотерапия приносит больше пользы. При шейной радикулопатии или миелопатии может помочь тотальная артропластика диска (протез), но не только при боли в шее. Также проводится тотальная артропластика диска поясничного отдела, но ее редко проводят при хронической боли в пояснице.
ж) Прогноз. При сохранении боли в шее >1 дня в 50-86% происходит рецидив симптомов в течение 1-5 лет. Около 50% пациентов выздоравливают в течение 3 мес. При сохранении симптомов, как правило, характерна относительно умеренная боль и нетрудоспособность.
Факторами, повышающими вероятность развития постоянной или рецидивирующей боли в шее, являются: предшествующая травма шеи, психопатология, низкая удовлетворенность работой, плохая рабочая атмосфера, женский пол, сопутствующая боль в пояснице и другие болевые расстройства, плохая стрессоустойчивость, катастрофизация, травма шеи, малоподвижный образ жизни и набор лишней МТ. Пациенты с болью в шее после хлыстовой травмы особенно часто испытывают затяжные симптомы.
Механическая боль в пояснице, даже с корешковыми симптомами, без специального вмешательства у большинства пациентов проходит в течение 30 дней, и у 90% пациентов — в течение 3 мес. Предотвратить боль в пояснице помогают физические упражнения в сочетании с разъяснительными беседами врача с пациентом. Однако часто происходит рецидив, и около 50% пациентов испытывают еще один эпизод заболевания в течение одного года.
Многих пациентов беспокоит затяжная флуктуирующая или прерывистая боль в пояснице, но лишь у немногих развивается выраженная хроническая боль в поясничном отделе.
Длительная утрата трудоспособности чаще происходит при ожирении, низком уровне образования, курении, сильно выраженной боли в начале заболевания, склонности к соматизации, неудовлетворенности работой, отсутствии возможности работать в облегченном режиме труда и необходимости выполнять тяжелую работу. Генетическая изменчивость, такая как полиморфизм гена катехол-О-метилтрансферазы, также может играть определенную роль в развитии хронической боли.
