а) Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Подход к лечению варьирует в зависимости от тяжести травмы. При средней и тяжелой ЧМТ ближайшими целями терапии является ограничение нарушений при вторичной фазе травмы, таких как гипоксия и ишемия, сохранение и по возможности восстановление неврологической функции, а также предотвращение вторичных осложнений.
При лечении важно поддерживать проходимость ДП, может понадобиться ИВЛ. Также с помощью КТ головы необходимо быстро выявить травмы, при которых может потребоваться нейрохирургическое лечение (табл. 4). Своевременное удаление кровоизлияния хирургическим путем может спасти пострадавшему жизнь. Рекомендуется тщательный мониторинг АД и церебрального перфузионного давления в условиях ОРИТ, независимо от необходимости нейрохирургического вмешательства.
Несмотря на проведение большого количества исследований, современное лечение в значительной степени ограничивается поддерживающими мерами: поддержанием церебрального перфузионного давления, минимизацией ВЧД и лечением ОГМ. Повышенное ВЧД, которое трудно поддается лечению, несмотря на эти вмешательства, является крайне плохим признаком.
В таких случаях бифронтотемпоропариетальная краниэктомия может снизить ВЧД и продолжительность пребывания в ОРИТ, но она не улучшает исход, отчасти потому, что ↓ уровня смертности компенсируется увеличением очень тяжелой степени инвалидизации и устойчивого вегетативного состояния, без существенных различий в скорости выздоровления или выздоровления, сопровождаемого умеренной инвалидизацией.
При легкой ЧМТ основным приоритетом является выявление людей, подверженных риску внутричерепных травм, таких как перелом черепа, кровоизлияние и отек. Пациенты с внутричерепной травмой должны быть обследованы нейрохирургом и наблюдаться в условиях стационара на предмет ухудшения неврологических симптомов или увеличения гематомы.
Пациенты без внутричерепной травмы или с низким риском ее развития могут лечиться амбулаторно, но должны быть отстранены от игр или работы до тех пор, пока не будет произведена детальная оценка с письменным разрешением соответствующего специалиста. Большинство пациентов с легкой ЧМТ испытывают один или несколько посткоммоционных симптомов, таких как головная боль, головокружение, проблемы с памятью и концентрацией внимания, нарушение равновесия и утомляемость.
Несмотря на распространенное мнение, что легкая ЧМТ не является излечимой травмой, целенаправленное симптоматическое лечение (табл. 5) помогает уменьшить головную и шейную боль, улучшить когнитивные способности, вестибулярную функцию, зрение вблизи и общее самочувствие.
б) Травма спинного мозга:
1. Неотложная помощь. НМП при травме спинного мозга начинается с проверки ДП, нормализации дыхания и кровообращения. Поражения ШОП на уровне С5 и иногда ниже С5 связаны с нарушением вентиляционной способности легких. Если есть какие-либо признаки нарушения дыхания, необходима экстренная интубация. Если не проводилась визуализация ШОП, предпочтительным методом является назотрахеальная интубация под волоконно-оптическим контролем.
Гипотензия может быть вызвана либо нейрогенным шоком, либо гиповолемией. При нейрогенном шоке могут потребоваться вазопрессорные ЛС, такие как фенилэфрин (начиная с непрерывной в/в-инфузии со скоростью 100 мкг/мин с титрованием до достижения клинического эффекта). При наличии тахикардии наиболее вероятна гиповолемия, поэтому рекомендуется проведение инфузионной реанимации.
2. Направленная терапия. Метилпреднизолон не рекомендуется для лечения острой травмы спинного мозга. При проведениях опытов на животных была выявлена эффективность системного введения ЛП эпотилона В, оказывающего стабилизирующий эффект на ГЭБ, но эффективность его воздействия на организм человека неизвестна.
Хирургическое вмешательство в течение 8 ч проводится для создания стабильности передних (передняя половина тела позвонка и позвоночный диск), средних (задняя половина тела позвонка и диск) и задних (дуга, суставная поверхность и связки) позвонков. Если повреждены два из трех сегментов, необходима хирургическая стабилизация. При отсутствии показаний для немедленного хирургического вмешательства пациент должен быть госпитализирован в ОРИТ для дальнейшего лечения.
3. Лечение в острой и подострой стадии. Пациенты с тяжелой травмой спинного мозга нуждаются в тщательном наблюдении за ССС и вентиляционной поддержке, поддерживающем уходе за функцией мочевого пузыря и кишечника, предотвращении пролежней, также принимаются аналогичные общие поддерживающие меры, как в случае с ЧМТ.
4. Нейрогенный шок и вегетососудистая дистония. Начальная стадия лечения вегетососудистой дистонии включает введение жидкости для восполнения ОЦК и достижения ЦВД от 4 до 6 мм рт.ст. Уровень Ht 30 - оптимальный для перфузии ЦНС, при анемии проводят переливание крови. Если переливание не требуется, можно использовать либо коллоидные (например, раствор альбумина человека), либо кристаллоидные растворы (например, простой физиологический раствор).
При подозрении на заболевания сердца или легких может потребоваться установка катетера в ЛА для быстрой оценки баланса жидкости и соотношения между ДЛА и ЦВД.
После достижения оптимального ОЦК гипотензию регулируют с помощью вазопрессорных ЛП, таких как фенилэфрин, норэпинефрин (Норадреналин) или допамин (Дофамин) (начиная с 1 мкг/кг в минуту путем непрерывного в/в-введения), с целью поддержания среднего АД 85 мм рт.ст. или выше для поддержания перфузионного давления спинного мозга 50 мм рт.ст. или выше. Симптоматическую брадикардию лечат с помощью атропина (1 мг в/в).
5. Дыхательная недостаточность. Травма на уровне С5 или выше может привести к денервации диафрагмы и необходимости ИВЛ. Проводят эндотрахеальную или назотрахеальную интубацию и ИВЛ с соответствующим дыхательным объемом (от 6 до 10 мл/кг), FiO2, необходимым для достижения рO2 80-100 мм рт.ст., а рСO2 - 40 мм рт.ст..
Также применяется положительное давление в конце выдоха с целью расправления ателектазов. Если пациент не проявляет признаков реакции легочной вентиляции в течение 2 нед после интубации, следует рассмотреть вопрос о трахеостомии.
Поражения ниже уровня С5 также могут быть связаны с недостаточной спонтанной вентиляцией легких. Срединноцервикальные поражения могут сопровождаться нарушением функционирования неповрежденной диафрагмы. При подозрении на подобные нарушения рекомендуется провести «нюхательный» тест при рентгеноскопическом исследовании, чтобы определить, правильно ли функционируют правый и левый куполы диафрагмы. В противном случае может потребоваться интубация/трахеостомия с управляемой ИВЛ с заданным объемом.
Если повреждения диафрагмы отсутствуют, то для достижения соответствующего дыхательного объема достаточно проводить вентиляцию с поддержкой давлением.
Поражение ШОП на уровне С6 и ниже не затрагивает диафрагмальные нервы, но может нарушить иннервацию межреберных мышц. Первичным признаком являются снижение кашлевого рефлекса и неспособность увеличить вентиляцию легких при необходимости, что приводит к ателектазу и пневмонии; большое значение имеет помощь в удалении секрета трахеи.
6. Тромбоэмболическая болезнь. Тромбоэмболическая болезнь является ведущей причиной заболеваемости и смертности после травм спинного мозга. Длительная неподвижность нижних конечностей приводит к ТГВ у до 70% больных с повреждением спинного мозга. Введение низкомолекулярного гепарина (например, эноксапарина п/к 30 мг 2 р/сут) в течение 72 ч после травмы предотвращает данное заболевание. Антикоагулянтную терапию можно не проводить в день операции, но необходимо возобновить через 24 ч после операции.
Менее эффективной альтернативой является переменная пневмокомпрессия (например, пневматические чулки) с низкой дозой нефракционированного гепарина. Если АКТ противопоказана, устанавливают фильтр НПВ.
7. Функция висцеральной системы и питание. Мускулатура брюшной стенки иннервируется на уровне Т7-Т12. Желудок, тонкая кишка, печень, ПЖЖ и проксимальные 2/3 толстой кишки - от Т5 до L2. Повреждение спинного мозга на этих уровнях или выше может ухудшить функцию висцеральной системы. При кишечной непроходимости применяется назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Парентеральное питание необходимо начать как можно скорее. К энтеральному питанию следует перейти после возвращения моторики ЖКТ, что обычно происходит в течение 2-3 нед.
До перехода на энтеральное питание используют полное или периферическое парентеральное питание. Трансанальное орошение лучше помогает при запоре и недержании кала у пациентов с травмами спинного мозга по сравнению с консервативным лечением кишечника, что помогает улучшить качество жизни, связанное с симптомами.
ЯБ, обусловленная стрессом, встречается почти у 1/3 пациентов при отсутствии профилактики. Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин в/в 50 мг 3 р/сут) или ИПП (например, омепразол внутрь 20 мг/сут) снижают частоту возникновения язв.
Из-за спинального шока может ↓ тонус мочевого пузыря. Катетер Фолея устанавливают минимум на 5-7 дней для отвода мочи из мочевого пузыря и оценки диуреза. После устранения спинального шока может возникнуть автономная дисрефлексия в результате расширения мочевого пузыря. Могут присутствовать такие клинические проявления, как потливость, покраснение кожи и АГ. При пальпации и перкуссии во время общего осмотра выявляется вздутие мочевого пузыря, которое можно вылечить тренировкой мочевого пузыря или периодической катетеризацией.
8. Другие методы лечения. По данным РКИ, подтвердилась эффективность прегабалина в дозировке 150 до 600 мг/сут для уменьшения центральной невропатической боли после травмы спинного мозга. У пациентов с травмами спинного мозга часто бывают трофические язвы и пролежни. Для уменьшения последствий этого осложнения рекомендуется использование механических кроватей, ортопедических изделий и регулярное изменение положения тела пациента (Q2H).
Ортопедическая, физиотерапевтическая и реабилитационная терапии (при травме ШОП) также важны для уменьшения контрактур и начала реабилитационного процесса.
в) Прогноз:
1. Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Наиболее полезными прогностическими показателями после ЧМТ являются шкала комы Глазго и неврологическое обследование при первоначальной оценке. При ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести чем ниже балл по шкале комы Глазго, тем сложнее будет проходить неврологическое или функциональное восстановление; при оценке 8 баллов в 40% случаев восстановление проходит хорошо, при оценке 3 — только в 7% случаев. Кроме того, в живых остаются только 27% пациентов с 3 баллами, 88% пациентов — с оценкой 8 баллов.
При сохранении или ухудшении оценки по шкале комы Глазго в течение 6 ч клинические симптомы также ухудшаются. Дальнейший прогноз в течение 24 ч зависит от реакции зрачков, двигательных реакций и возраста. Среди пациентов, выживших в течение 3-5 лет после ЧМТ, около 6% — с тяжелой формой инвалидности, 18% — с умеренной, 75% быстро идут на поправку. В большинстве случаев клиническое выздоровление наступает в течение первых 6 мес, хотя значительное выздоровление отмечается и через 2 года после травмы.
Большинство пациентов с легкой ЧМТ полностью выздоравливают в течение 2-3 мес. Однако у 15-20% таких пациентов симптомы сохраняются >3 мес, причем в некоторых случаях симптомы беспокоят в течение нескольких лет. Последующая травма головы до полного выздоровления даже после легкой ЧМТ иногда может привести к «синдрому повторного сотрясения», который может ухудшить исход заболевания. После повторной травмы пациенты быстрее впадают в кому (в основном дети и подростки), часто в течение нескольких минут.
Отмечается нарушение ауторегуляции, диффузный ОГМ, внутричерепная гипертензия. Синдром повторного сотрясения связан с высокой степенью смертности.
Даже одна легкая ЧМТ связана с повышенным риском последующего развития симптомов, напоминающих болезнь Альцгеймера, пациенты со средней или тяжелой ЧМТ в 4 раза чаще страдают деменцией, чем люди без ЧМТ. Все больше признаков указывают на четкую связь между повторяющимися ударами головой в контактных видах спорта и формой ранней деменции, которая называется хронической травматической энцефалопатией.
Симптомы хронической травматической энцефалопатии включают потерю памяти, спутанность и помутнение сознания, нарушение контроля побуждений, агрессию, депрессию, тревогу, суицидальные наклонности, паркинсонизм и в конечном счете прогрессирующую деменцию. Как и при деменции, подобной болезни Альцгеймера, симптомы хронической травматической энцефалопатии часто начинаются спустя годы после последнего удара в область головы.
Люди с одним или несколькими аллелями Е4 гена аполипопротеина Е подвержены особому риску развития посттравматических нейродегенеративных заболеваний.
2. Травма спинного мозга. Полное поражение спинного мозга при травме является наиболее важным прогностическим фактором (табл. 6), а нарушение двигательной и чувствительной функции ниже очага поражения приводит к плохому прогнозу. Если полное поражение сохраняется в течение 24 ч, то вероятность выздоровления невелика. И наоборот, пациент с большей вероятностью выздоровеет даже при тяжелом частичном поражении. У большинства пациентов первоначально наблюдается некоторое улучшение симптомов, но обычно через 2 года оно не сохраняется.
