Мигрень — это наследственная форма головной боли, обычно является односторонней, но иногда двусторонней, может быть умеренной или тяжелой, ухудшается при обычной физической нагрузке (ФН), сопровождается тошнотой и/или рвотой, светобоязнью и фонофобией.
Головная боль может возникать в любое время и сохраняется от 4 до 72 ч. Она может протекать с аурой или без нее (фокальный неврологический симптом, который может быть зрительным, чувствительным или двигательным). Зрительные ауры могут иметь положительные (фотопсии) и негативные (скотомы) признаки.
а) Эпидемиология. Распространенность мигрени среди женщин составляет от 15 до 20% и от 4 до 7% — среди мужчин. Среди детей эта распространенность может достигать 17%, она одинакова у мальчиков и девочек.
В период полового созревания распространенность заболевания возрастает у девочек и остается более высокой на протяжении всей жизни. Наибольшая распространенность наблюдается в возрасте от 25 до 55 лет. Мигрень с аурой встречается у 5% взрослого населения, и 90% аур являются зрительными. Мигрень чаще встречается у белых людей и у тех, кто имеет более низкий социально-экономический статус или доход.
Сопутствующие заболевания, которые могут быть связаны с мигренью, включают эпилепсию, инсульт, депрессию, тревожное расстройство, ИМ, открытое овальное окно, феномен Рейно, СРК и болевые расстройства, такие как фибромиалгия. Менструация и овуляция могут провоцировать головную боль.
б) Патофизиология. Считается, что аура при мигрени частично обусловлена распространяющейся корковой депрессией, которая связана с кратковременным снижением кровотока с последующей гиперемией. Эти изменения, по-видимому, не коррелируют с фазой головной боли. Боль возникает при стимуляции тригеминальных афферентов ТМО.
в) Клинические проявления. Мигрень часто начинается с продромы, которая может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней. В этот период пациенты отмечают трудности с концентрацией внимания или усталость без головной боли. У ряда пациентов может возникать аура, обычно она предшествует головной боли.
Головная боль может быть односторонней или двусторонней, пульсирующей, умеренной или сильной и усиливаться при ФН. Сопутствующие клинические проявления включают тошноту, рвоту и чувствительность к свету и звуку. Другие клинические проявления включают боль в шее, иногда головокружение, осмофобию (чувствительность к запахам) и трудности с ясным мышлением.
Аура при мигрени обычно проявляется зрительными феноменами, но может быть сенсорной или включать афазию или вертиго. Аура мигрени без головной боли начинается с неврологического нарушения (например, зрительного феномена), но без последующей головной боли. Хотя считается, что аура предшествует головной боли, она может присутствовать во время фазы головной боли.
г) Диагностика. Диагноз «мигрень» основывается на тщательно собранном анамнезе. ДД несложен и включает головную боль напряжения, при этом интенсивность головной боли при мигрени выше. При наличии в анамнезе «красных флажков», предполагающих вторичную головную боль, следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования с помощью МРТ (см. табл. 2). Однако если головная боль типична для мигрени и результаты неврологического обследования в пределах нормы, то дальнейшие обследования не требуются.
д) Лечение. Лечение мигрени подразделяется на купирование приступа головной боли и профилактику последующих атак мигрени. Лечение легких и умеренных приступов мигрени эффективно достигается с помощью неспецифического анальгетика или комбинированной аналгетической терапии, при более тяжелых приступах мигрени может потребоваться более агрессивная, специфическая терапия триптанами (табл. 4).
Например, легкие приступы можно успешно купировать с помощью анальгетиков, отпускаемых без рецепта, таких как парацетамол (Ацетаминофен) (рекомендуемая доза 650-1000 мг) или НПВС [ацетилсалициловая кислота (аспирин) 250-1000 мг; ибупрофен 1000-1200 мг; напроксен 500-825 мг; диклофенак 50 мг или кетопрофен 75 мг].
Если приступы мигрени умеренные или тяжелые, то рекомендуется специфическая для мигрени терапия (см. табл. 4), например триптанами (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, алмотриптан, наратриптан, фроватриптан и элетриптан), эрготамином [дигидроэрготамин, эрготамин (Эрготамина тартрат)] или изометептеном, и лучшее воздействие может оказать сочетание напроксена и суматриптана, чем прием этих ЛС по отдельности (см. табл. 4).
Во время беременности легкие и умеренные приступы можно купировать парацетамолом (Ацетаминофеном). Умеренная головная боль может отвечать на сочетание парацетамола (Ацетаминофена), изометептена муката (слабое сосудосуживающее ЛС, 65 мг) и дихлоралфеназона (слабое седативное ЛС, 100 мг). Противорвотные ЛС включают прохлорперазин (10-25 мг) и метоклопрамид (2,5-10 мг).
Правильный подбор терапии, включая адаптацию лечения в соответствии с типом головной боли, приводит к уменьшению дней нетрудоспособности и меньшему потреблению ЛС. Какое ЛС от мигрени будет работать в каждом конкретном случае, зависит от самого пациента. Важно избегать чрезмерного употребления анальгетиков и других ЛС (особенно опиатов), так как чрезмерное употребление может вызвать хроническую ежедневную головную боль у восприимчивых людей. Раннее лечение способствует улучшению исхода заболевания.
Противопоказаниями к применению триптанов (см. табл. 4) являются неконтролируемая АГ, клинические проявления ИБС и спонтанная стенокардия.
Опиоиды, такие как N-ацетил-р-аминофенол с кодеином или буторфанолом, эффективны в некоторых случаях, но при этом меперидин неэффективен при мигрени. Пероральные опиаты не следует применять при хронической рецидивирующей первичной головной боли, хотя опиаты (например, [парацетамол (Ацетаминофен) (325 мг) + кодеин (30 мг)] часто являются единственным вариантом во время беременности или у пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями. Опиаты следует принимать с осторожностью, и следует учитывать связанные с этим риски лекарственной головной боли и возникновения зависимости.
РКИ не показали эффективность барбитуратов [с кофеином и ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) или парацетамолом (Ацетаминофеном)], но в отдельных случаях их можно использовать, например если противопоказаны другие специфические для мигрени ЛП.
При умеренных и тяжелых приступах можно принимать дигидроэрготамин (назально 1-2 мг); суматриптан внутрь, назально или п/к (внутрь 25-100 мг, 20 мг назально или п/к 4-6 мг); или другие триптаны (например, наратриптан 2,5 мг; золмитриптан 5 мг; ризатриптан 10 мг; элетриптан 40 мг; фроватриптан 2,5 мг; алмотриптан 12,5 мг). Эрготамин (под язык 2 мг или внутрь 1-2 мг) может быть эффективен при приеме в начале приступа мигрени, если пациент может преодолеть сопутствующую тошноту и периферическую вазоконстрикцию.
При очень тяжелых приступах обычно эффективен дигидроэрготамин (п/к 1 мг или в/в 0,5-1 мг), но обычно рекомендуется принимать противорвотное ЛС (например, прометазин, 25 мг) перед в/в-введением. Кеторолак (в/м 60 мг или в/в 30 мг), прохлорперазин (в/м 10-25 мг или в/в 10 мг в течение 5 мин) или метоклопрамид (в/в 10 мг) эффективны при отсутствии ответа на вазоактивные абортивные ЛС или при наличии противопоказаний. Экспериментальный метод лечения, электрическая стимуляция кожи на предплечьях, особенно эффективен, если применять в течение первых 20 мин после появления боли.
е) Профилактика. Профилактическое лечение (см. табл. 3) часто рекомендуется, когда головная боль нарушает привычную деятельность и снижает качество жизни в течение 3 дней в месяц или более, когда головная боль, очень сильная или длительная, не купируется анальгетиками и триптанами, или мигрень осложняется такими состояниями, как инсульт. Профилактическими препаратами являются β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, НПВС, ТЦА, вальпроат и топирамат.
Топирамат, дивальпроекс, тимолол, пропранолол, метопролол, атенолол, надолол, ацебутол, каптоприл, лизиноприл и кандесартан снижают частоту мигрени на 50% и больше по сравнению с плацебо, причем статистически значимых различий между ними нет. Альтернативой являются серотонинергическое ЛС ципрогептад (4-20 мг) или I4MAO фенелзин (30-60 мг). Активно применяются акупунктура и биологическая обратная связь. Инъекции ботулинического токсина типа А также эффективны для профилактики хронической мигрени.
Стимуляция супраорбитального нерва также одобрена FDA для предотвращения мигрени. Новый и очень перспективный подход — это моноклональные АТл к кальцитонин-ген-родственному пептиду. В настоящее время в РФ зарегистрирован эренумаб (п/к 70-140 мг ежемесячно), аналогичные положительные результаты наблюдаются при применении фреманезумаба (225 мг п/к ежемесячно или 675 мг каждые 3 мес) и галканезумаба (240 мг в загрузочную фазу и 120 мг ежемесячно).
ж) Прогноз. Прогноз течения мигрени весьма вариабелен. У многих пациентов тяжесть головной боли уменьшается с возрастом, но мигренозная аура без головной боли может появляться чаще. Модификация провоцирующих факторов, таких как избегание пищевых триггеров (тирамин, фенилэтиламин, этанол), нормализация сна или лечение бессонницы и предотвращение внешних триггеров (стресс, яркий свет, резкие звук, запах), может улучшить результат лечения. Мигрень называется хронической, когда боль присутствует >15 дней в месяц.
Факторами риска хронизации являются ожирение, храп, депрессия и низкий социально-экономический статус. Поскольку, вероятно, существует общая генетическая предрасположенность к мигрени с аурой и ишемическим инсультом, важно уделять пристальное внимание сердечно-сосудистым факторам риска.
