P.S. Федеральные клинические рекомендации (КР) по ведению больных с паховой гранулемой (донованозом) отсутствуют.
Паховая гранулема, также известная как донованоз, является медленно прогрессирующим заболеванием, которое проявляется образованием язв и поражает преимущественно кожные покровы и подкожные ткани в аногенитальной и паховой областях.
а) Этиология. Возбудителем заболевания является Klebsiella granulomatis (ранее известная как Calymmatobacterium granulomatis) — грамотрицательный факультативный внутриклеточный микроорганизм.
Микроорганизм плохо культивируется, но иногда удается получить рост на желточных мешках; также имеются сообщения из Южной Африки и Австралии об успешном культивировании на клеточных культурах. Успешное культивирование, в свою очередь, позволило создать тест-системы для ПЦР-диагностики, в настоящее время они используются для научно-исследовательских целей.
б) Эпидемиология. Возбудитель передается преимущественно половым путем, но может передаваться также при бытовых контактах. Эффективность трансмиссии довольно низкая, для передачи инфекции необходимы множественные сексуальные контакты с инфицированным партнером. В США заболевание встречается редко.
Несмотря на то что заболевание относится к редко встречающимся, спорадические случаи регистрируют в Индии, Папуа — Новой Гвинее, странах Карибского бассейна, Бразилии, Южной Африке и некоторых регионах Австралии.
в) Клинические проявления. После инкубационного периода, который длится до 50 сут, возникает первое клиническое проявление — обычно это подкожный узел, который изъязвляется, и формируется мясистая язва с возвышающимися краями и зернистым дном (рис. ниже). Язва легко кровоточит, но безболезненна и не сопровождается нарушением общего состояния. Язва отделяет экссудат, который часто описывают как зловонный.
Типичный первичный очаг паховой гранулемы
Вторичная бактериальная инфекция может приводить к развитию некроза, появлению болезненности и быстро прогрессирующему процессу деструкции тканей по периферии язвенных очагов. Также возможно развитие рубцовой формы заболевания с формированием депигментированных возвышенных очагов, напоминающих келоидные рубцы с вкраплениями островков грануляций. В 90% случаев очаги поражения развиваются в области гениталий и часто ассоциированы с возникновением так называемых «псевдобубонов»; эти возвышающиеся образования не связаны с поражением паховых ЛУ, а обусловлены гранулематозным поражением подкожных тканей.
В отдельных случаях наблюдают метастатические очаги в костях или внутренних органах (например, в печени). Данные клинических наблюдений свидетельствуют о том, что в редких случаях может развиваться вторичная малигнизация (чаще всего — плоскоклеточный рак у пациентов с длительно существующей, хронической паховой гранулемой).
г) Диагностика. Диагноз устанавливают путем выявления внутриклеточных телец Донована в гистиоцитах или других мононуклеарных клетках в соскобах с поверхности гранулематозных очагов или в биоптатах. При окрашивании по Райту или Гимзе свежих мазков-отпечатков или нефиксированных биоптатов возбудитель обычно выявляется относительно легко, хотя при хронической форме заболевания иногда требуется исследование нескольких образцов.
При гистологическом исследовании биоптатов выявляют плазматические клетки и незначительную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами, при этом гигантские клетки не обнаруживают. В очагах поражения К. granulomatis обнаруживают преимущественно в гистиоцитах или других мононуклеарных клетках. Культуральный метод и ПЦР в настоящее время применяют главным образом в научных исследованиях. Серологические методы диагностики не разработаны.
д) Дифференциальная диагностика (ДД). ДД включает плоскоклеточный рак, шанкроид, венерическую лимфогранулему, сифилис и другие гранулематозные заболевания, сопровождающиеся образованием язв. Пациенты часто не обращаются к врачу, и при отсутствии терапии высыпания существуют несколько месяцев — много дольше, чем высыпания при сифилисе и других ИППП, сопровождающихся эрозивно-язвенными поражениями. Для язв при шанкроиде характерны неправильные очертания и подрытые края, что нехарактерно для типичной паховой гранулемы.
Темнопольная микроскопия нативных препаратов и серологические реакции помогают в ДД с проявлениями сифилиса. Для ДД паховой гранулемы и некоторых опухолей может потребоваться биопсия.
е) Лечение. Серьезных клинических исследований, посвященных лечению паховой гранулемы, не проводилось. Рекомендованные схемы лечения включают прием азитромицина либо 1,0 г 1 р/нед, либо по 500 мг/сут или доксициклина 100 мг 2 р/сут. Триметоприм/сульфаметоксазол по 1 таблетке 2 р/сут или эритромицин 500 мг 4 р/сут рекомендованы в качестве альтернативных схем лечения.
АБ из группы аминогликозидов (например, гентамицин 1 мг/кг в/в Q8H) может быть добавлен в случае, если указанные схемы терапии не привели к клиническому улучшению в течение нескольких дней. Лечение необходимо проводить в течение по меньшей мере 3 нед и до полного заживления очагов. Пациенты должны наблюдаться в течение как минимум нескольких недель после завершения лечения ввиду высокой вероятности рецидива. Хотя риск передачи инфекции считается низким, половые партнеры также должны быть обследованы; в настоящее время лечение контактных лиц при отсутствии клинических проявлений заболевания не рекомендовано.
ж) Контрольный вопрос. Какое из следующих утверждений в отношении паховой гранулемы является верным?
A. Заболевание легко передается, и единственным путем передачи является половой контакт.
B. Первичный очаг обычно болезнен и сопровождается лихорадкой.
C. Высыпания сопровождаются образованием бубонов.
D. Для подтверждения диагноза требуется выявление внутриклеточных телец Донована.
E. Диагноз заболевания требует серологического подтверждения.
Ответ D. В клинической практике серологические тесты для диагностики паховой гранулемы не применяются. Диагноз подтверждают выявлением телец Донована в мононуклеарных клетках в соскобах с поверхности высыпаний или биоптатах. Хотя инфекция передается преимущественно половым путем, микроорганизмы могут также передаваться при бытовых контактах. Эффективность передачи инфекции низкая. Высыпания безболезненны и не сопровождаются системными симптомами.
Инфекция сопровождается образованием так называемых «псевдобубонов» — припухлостей в паховых областях, обусловленных гранулематозной инфильтрацией подкожной ткани, без вовлечения в процесс паховых ДУ (образования настоящих бубонов).
