а) Лечение окопной лихорадки. До начала применения АБ наиболее эффективным ЛС для купирования болевого синдрома при окопной лихорадке была ацетилсалициловая кислота.
Вместе с тем данные, полученные в клиническом исследовании среди пациентов без определенного места жительства с эпизодами бактериемии, продемонстрировали, что комбинированное применение гентамицина + доксициклина является более эффективной схемой купирования бактериемии, чем отсутствие терапии или монотерапия β-лактамными АБ либо доксициклином.
Поскольку внутриэритроцитарный характер инвазии В. quintana снижает эффективность АБТ, продолжительность лечения при окопной лихорадке имеет критическое значение. Пациенты с бактериемией, обусловленной В. quintana, должны получать лечение [гентамицин: в/в 3 мг/кг/сут 14 дней + доксициклин: внутрь 200 мг/сут 28 дней].
б) Лечение лихорадки Оройя и перуанской бородавки. При лихорадке Оройя лечение с применением пенициллина, стрептомицина, фторхинолонов, тетрациклина или эритромицина обеспечивает быструю нормализацию ТТ и элиминацию микроорганизмов из крови - обычно в течение 24 ч. В качестве альтернативной схемы может применяться хлорамфеникол - изолированно или в комбинации с β-лактамным АБ.
Лечение хлорамфениколом также может иметь преимущество с учетом его эффективности в отношении возбудителей рода Salmonella, обычно вызывающих развитие коинфекции. Пациенты с лихорадкой Оройя должны получать лечение [хлорамфеникол: внутрь 500 мг 4 р/сут 14 дней + АБ другого класса (преимущественно β-лактамной группы)].
Традиционное лечение перуанской бородавки предусматривало применение стрептомицина: 15-20 мг/кг/сут 10 дней. Однако применение стрептомицина небезопасно, особенно у детей, и со временем ЛП выбора для лечения эруптивной фазы бартонеллеза стал рифампицин. Однако были получены данные о неэффективности рифампицина при лечении перуанской бородавки.
В конечном итоге для лечения множественных очагов поражения в эруптивную фазу был успешно применен ципрофлоксацин (внутрь 500 мг 2 р/сут 7-10 дней) и предложен в качестве адекватной альтернативной схемы терапии. Для лечения эруптивной фазы болезни Карриона может применяться [доксициклин + гентамицин].
в) Лечение болезни кошачьих царапин. Типичная болезнь кошачьих царапин - это самостоятельно разрешающееся заболевание, обычно в течение 2-6 мес, при котором, как правило, не достигается ответ на терапию, поскольку бактерии в некротизированных тканях ЛУ мертвы.
В случаях длительно сохраняющейся лимфаденопатии необходимо убедить пациентов, что это патология доброкачественной природы, которая спонтанно разрешится в течение ~2-4 мес. Тактика ведения пациента включает применение анальгетиков и тщательное наблюдение. У пациентов с массивной лимфаденопатией и громоздкими ЛУ альтернативным подходом является применение азитромицина внутрь по 500 мг в 1-й день и по 250 мг со 2-го по 5-й день 1 раз в сутки.
Если разрешения лимфаденопатии не наступает, ЛУ могут быть удалены хирургическим путем. Что касается атипичной симптоматики болезни кошачьих царапин, то отсут-!ствуют данные в отношении эффективности специфической АБТ у пациентов с сохраненным иммунным статусом. В отношении нейроретинита - применение [доксициклин: внутрь или в/в 100 мг 2 р/сут + рифампицин: 300 мг внутрь 2 р/сут] способствует разрешению заболевания, нормализации остроты зрения, уменьшению выраженности отека диска зрительного нерва и сокращению продолжительности заболевания.
г) Лечение эндокардита бактерий рода Bartonella. У пациентов с эндокардитом, вызванным Bartonella, отмечаются более высокие показатели смертности и более высокая частота хирургических вмешательств на клапанах сердца, чем у пациентов с эндокардитами, вызванными другими патогенными микроорганизмами. Пациенты с подозрением на эндокардит бартонеллезной этиологии (но с отрицательным результатом бактериологического посева) или с эндокардитом с подтвержденной этиологией В. quintana должны получать лечение [доксициклин: 100 мг 2 р/сут 6 нед + гентамицин: в/в 3 мг/кг/сут однократно - 14 дней].
Консенсусный протокол лечения инфекционного эндокардита Американской кардиологической ассоциации предусматривает применение [цефтриаксон + гентамицин ± доксициклин] при подозрении на бартонеллезную этиологию эндокардита и применение [доксициклин + гентамицин] при подтвержденной бартонеллезной этиологии эндокардита. Вместе с тем получены прямые доказательные данные о том, что у пациентов, получающих аминогликозиды, чаще наблюдаются случаи полного выздоровления, а также о том, что у пациентов, получавших лечение аминогликозидами в течение по меньшей мере 14 дней, отмечается более высокая выживаемость, чем у пациентов с более коротким курсом лечения.
В отсутствие каких-либо проспективных исследований по оценке лечения бартонеллезных эндокардитов та же схема, что и при лечении эндокардитов, вызванных В. henselae и В. quintana, должна применяться при лечении эндокардитов, вызванных другими идентифицированными видами Bartonella.
д) Лечение бациллярного ангиоматоза и печеночной пурпуры. Без надлежащего лечения наблюдается системное распространение инфекции с поражением практически любого органа, в некоторых случаях с летальным исходом. Таким образом, АБТ необходима во всех случаях ангиопролифе-ративных заболеваний, вызванных Bartonella. Согласно эмпирическим данным научных публикаций, эритромицин остается терапией первой линии и успешно применяется при лечении многих пациентов с бациллярным ангиоматозом.
Ответ на терапию при бациллярном ангиоматозе у ИКП может носить впечатляющий характер с разрешением пальпируемых п/к-очагов в течение нескольких часов. Эритромицин обладает также антиангиогенным воздействием на микрососудистые эндотелиальные клетки, что может объяснить такое быстрое исчезновение патологических очагов. Применение эритромицина: 500 мг 4 р/сут, является терапией первой линии. Применение доксициклина внутрь или в/в 100 мг 2 р/сут в настоящее время предлагается в качестве альтернативной схемы терапии.
У пациентов с тяжелыми формами инфекций может применяться комбинация [эритромицин/доксициклин + рифампицин: внутрь 300 мг 2 р/сут]. Продолжительность лечения имеет критическое значение. Мы рекомендуем проводить лечение по меньшей мере в течение 3 мес при бациллярном ангиоматозе и в течение 4 мес - при печеночной пурпуре.
Ответ на терапию при печеночной пурпуре развивается медленно, положительная динамика со стороны печени продолжается через несколько месяцев после лечения, тогда как уменьшение выраженности кожных симптомов при бациллярном ангиоматозе отмечается через 4-7 дней терапии с полным разрешением через ~1 мес. При печеночной пурпуре и бациллярном ангиоматозе отмечают частые рецидивы после проведенной АБТ, в особенности у ИКП и при более коротком курсе лечения.
Пациенты с рецидивами заболевания после проведенной рекомендованной терапии должны получить повторный курс лечения в течение 4-6 мес эритромицином внутрь 500 мг 4 р/сут или доксициклином внутрь 100 мг 2 р/сут, пациенты с повторными рецидивами должны получать АБТ в течение всего периода нарушения иммунного статуса.
е) Профилактика. Поскольку членистоногие играют важную роль в передаче кошачьих возбудителей рода Bartonella человеку, со стороны медицинских работников должен быть рекомендован строгий контроль в отношении членистоногих, в частности при консультировании ИКП на предмет рисков, связанных с содержанием домашних животных. Кошачьи блохи паразитируют как на кошках, так и на собаках; наиболее эффективный контроль достигается при обработке фумигаторами зон, где живут животные.
ж) Прогноз. В эпоху до применения АБ уровень смертности среди пациентов с лихорадкой Оройя достигал 50%, но в настоящее время значительно снижен на фоне применения соответствующих ЛП. Окопную лихорадку необходимо лечить с применением АБ с целью предупреждения развития более тяжелых форм заболевания, в особенности у пациентов с клапанной патологией, у которых повышен риск развития эндокардита. Болезнь кошачьих царапин у пациентов с сохраненным иммунным статусом обычно разрешается спонтанно без какого-либо лечения.
В случае развития осложнений или у ИКП необходимо проведение АБТ, при этом, как правило, наблюдается удовлетворительный ответ на проводимое лечение. Наконец, что касается лечения ангиопролиферативных заболеваний, то применение АБ обычно эффективно при условии их продолжительного введения, однако в отношении кожных поражений при перуанской бородавке эффективным может быть хирургический метод лечения.
