Термин «легионеллез» используют для обозначения инфекций, вызванных бактериями рода Legionella, для которых характерны два основных клинических синдрома — пневмония (болезнь легионеров) и понтиакская лихорадка [по названию города Понтиак в штате Мичиган (США), где она впервые была выявлена]. Понтиакская лихорадка обычно проявляется в виде легко протекающего заболевания с фебрильной лихорадкой, которое, как полагают, является реакцией организма на липополисахаридный АГн легионеллезных патогенов.
а) Этиология. Возбудители рода Legionella представляют собой мелкие грамотрицательные аэробные неспорообразующие палочки диаметром 0,3-0,9 и длиной 2-20 мкм (рис. 1). Для роста этих микроорганизмов требуются специальные питательные среды, но многие лаборатории не обладают возможностями выделять легионеллезные патогены, поэтому, когда лабораторная оценка сомнительна, отрицательный результат посева не имеет смысла. Бактерии обычно не окрашиваются по Граму. В срезах тканей окрашивание по Вартину-Старри или Дитерле позволяет выявить эти микроорганизмы.
Рисунок 1. Прямое флюоресцентное окрашивание антитела к Legionella pneumophila (А). Колонии роста L. pneumophila на чашке с забу-ференным угольным агаром с дрожжевым экстрактом (B). Тонкий срез репликационных форм L. pneumophila (C). Копия поверхности излома образца зрелой инфекционной формы, полученной после выращивания в амебе. На последнем изображении видны значительные цитоплазматические включения (I) и полярное распределение мембранных белков (указано стрелкой) (D). Электронно-микроскопический снимок L pneumophila, выращиваемой в Acanthamoeba castellani (E)
Возбудители вида Legionella micdadei прокрашиваются модифицированным красителем по Цилю-Нильсену и могут обнаруживаться в качестве кислотоустойчивых палочек в клинических образцах. Легионеллы относятся к водным микроорганизмам, которые успешно размножаются как в естественных, так и в искусственных водоемах и системах водоснабжения, особенно в системах подачи горячей воды, водонагревателях (в большей степени электрических, чем газовых), градирнях и водных фонтанах. В этих системах микроорганизмы обнаруживаются в формах биопленок, обеспечивающих устойчивость к воздействию биоцидов и хлора.
Они также выявляются во влажной почве и грязи. Микроорганизмы способны выживать в таких условиях внешней среды в течение длительного периода и выдерживать температурные колебания от 0 до 68 °C и значения pH в диапазоне 5-8,5. В естественных условиях палочки являются внутриклеточными паразитами простейших организмов, таких как пресноводные амебы видов Acanthamoeba и Hartmannella (см. рис. 1). Фактически легионеллы могут существовать в 20 видах амеб, двух видах реснитчатых простейших и одном из видов миксомицетов.
Свободно живущие легионеллы в форме биопленок инактивируются в течение нескольких недель, тогда как микроорганизмы, паразитирующие в амебах, живут в течение ≥6 мес. Человек является случайным организмом-хозяином, инфицирование которого происходит при аспирации бактерий Legionella или амеб, содержащих эти бактерии. Выполнено секвенирование геномов >500 различных штаммов L. pneumophila; их размер варьирует от 3,2 до 3,9 мегабазы.
Легионеллы содержат множество эукариотоподобных белков, которые могут поддерживать внутриклеточный рост этих микроорганизмов в человеческих макрофагах путем имитации белков организма-хозяина.
Виды легионелл имеют секреторные системы I, II, IV, V типов, которые обеспечивают эффективную и быструю доставку молекул в фагоцитарные клетки организма-хозяина.
Количество видов легионелл продолжает расти; в настоящее время известно ≥59 видов легионелл и ≥73 серогрупп, включая 15 серогрупп L. pneumophila. Для дальнейшего уточнения изолятов могут использоваться различные системы типирования, позволяющие идентифицировать отдельные штаммы возбудителя — фактор, имеющий большое значение для определения источника вспышки инфекции или уточнения различий между вне-больничными и внутрибольничными изолятами.
Важно отметить, что возбудитель L. pneumophila и его серотипы вызывают заболевания у человека (преимущественно серотип 1), тогда как только 50% остальных видов Legionella могут вызвать такое заболевание.
Другие представители вида Legionella spp., которые чаще других становятся причиной заболевания у человека, включают подвиды L. micdadei, L. bozemanae, L. dumoffii и L. longbeachae. Подвид L. longbeachae продемонстрировал значительно более выраженную вирулентность, чем L. pneumophila, в экспериментальной мышиной модели болезни легионеров — результат, получивший клиническое подтверждение: пациенты, инфицированные L. longbeachae, чаще нуждались в лечении в условиях ОРИТ, чем пациенты, инфицированные L. pneumophila.
б) Эпидемиология. Инкубационный период болезни легионеров чаще всего составляет 2-10 дней с возможными отклонениями в диапазоне 1-28 дней. Инфекция от человека человеку не передается. Легионеллез выявляют во всех регионах мира, преимущественно в экономически развитых странах, что обусловлено частым использованием градирен и сложных канализационных систем. В развивающихся странах может иметь место гиподиагностика заболевания вследствие недостатка соответствующих лабораторий.
В последние годы отмечается рост выявляемости случаев легионеллеза в Японии — с 56 случаев в 1999 г. до 804 случаев в 2011 г., уровень заболеваемости при этом достиг показателя 1,15:100 000 населения; в странах Европы показатель заболеваемости в 2010 г. составил 1,25:100 000 населения; в США аналогичный показатель за период 2000-2014 гг. вырос с 0,42 до 1,62:100 000 населения. В настоящее время в США ежегодно регистрируется около 5000 случаев заболевания. За период 1990-2005 гг. в США было выявлено 23 076 случаев болезни легионеров. Только 1,7% всех случаев были выявлены у детей, тогда как 63% случаев заболевания диагностировали в возрастной группе 45-64 лет.
В 61% случаев болезнь выявляли у мужчин; самые высокие показатели заболеваемости регистрировали в восточных регионах США, где большинство случаев отмечались в летний и осенний период. Уровень заболеваемости легионеллезом в штате Нью-Йорк в 10 раз превышает уровень заболеваемости в штате Калифорния. Также в США уровень заболеваемости легионеллезом выше среди афроамериканцев, чем среди населения европеоидной расы, кроме того, заболеваемость в 2,5 раза выше в регионах с высоким уровнем бедности, чем в более благополучных. В восточных областях Канады также регистрируются более высокие уровни заболеваемости болезнью легионеров, чем в остальных регионах страны. Эпидемиологические характеристики легионеллеза в странах Европы не отличаются от таковых в США.
В таких странах, как Франция, Дания, Испания, Нидерланды и Италия, показатели заболеваемости >2:100 000 населения. Среди выявленных случаев 20% были связаны с путешествиями; общий показатель летальности составил 11%. В США показатель летальности составляет 9%.
Суммарные международные данные свидетельствуют о том, что жаркая влажная погода ассоциируется с повышенным риском заболеваемости легионеллезом. Использование в течение последнего десятилетия метода ПЦР в реальном времени при исследовании биологических образцов из НДП в качестве рутинной клинической практики подтвердило сезонный характер заболевания. Согласно результатам 44 000 ПЦР-тестов на выявление легионеллы, выполненных в клинике Мэйо и медицинских лабораториях Мэйо, удельный вес положительных результатов был наиболее высоким в летние и наиболее низким в зимние месяцы (рис. 2). Такая сезонность, наблюдаемая при рутинном использовании ПЦР-тестирования в клинической практике, подтверждает ранее полученные данные в Филадельфии, Нидерландах и Барселоне.
Рисунок 2. Сезонность выявления возбудителя Legionella методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. Данные были получены на основании >44 000 результатов полимеразной цепной реакции на выявление Legionella, проведенных у пациентов в клинике Мэйо и лабораториях Мэйо в период с января 2010 по декабрь 2017 г. Среднемесячные показатели частоты положительных результатов полимеразной цепной реакции на легионеллезную инфекцию и объемов проведенных исследований за 8-летний период (2010-2017 гг.). Линия темно-синего цвета обозначает среднемесячный уровень полимеразной цепной реакции положительных результатов, столбики светло-синего цвета отражают среднемесячное количество проведенных исследований
Существует также связь между повышенной влажностью, ливнями и выявлением случаев легионеллеза. Ассоциация может быть обусловлена аэрозольным распылением возбудителей Legionella из дождевых луж на дорогах. В одном из исследований в 33 (47,8%) образцах дождевой воды из луж были выявлены возбудители рода Legionella с выделением 325 изолятов. Из 14 типов последовательностей клинических штаммов 4 типа были выявлены в изолятах дождевой воды из луж.
В 1976 г. с 21 по 24 июля в отеле города Филадельфия проходил 58-й ежегодный съезд Американского легиона (Американского совета ветеранов). Впоследствии 182 делегата заболели (что и дало название болезни), и 146 делегатов были госпитализированы в 87 ЛПУ в различных регионах США. У большинства заболевших были выявлены рентгенологические признаки пневмонии; 29 (16%) заболевших скончались. Приблизительно через 6 мес после вспышки из легочной ткани пациентов, умерших во время вспышки заболевания в Филадельфии, был выявлен новый микроорганизм — Legionella pneumophila. Ретроспективно микроорганизм впервые был выявлен в 1943 г.
Бактерия L. longbeachae впервые была идентифицирована в 1980 г. у пациента с пневмонией в Лонг-Бич, штат Калифорния. В Австралии и Новой Зеландии случаи инфекции, вызванные L. longbeachae, регистрируют с такой же частотой, как и случаи, вызванные L. pneumophila. Этот микроорганизм редко обнаруживают в образцах водной среды. Основной резервуар инфекции в окружающей среде остается неизвестным, однако главным источником инфекции для человека считают коммерческие почвенные смеси и другие разлагаемые материалы, такие как кора и опилки. Геном бактерии L. longbeachae кодирует широкий спектр белков, которые, возможно, способствуют разложению растительного материала. Такая ферментная система отсутствует у бактерии L. pneumophila.
Наиболее распространенные факторы риска заболевания болезнью легионеров представлены в табл. 1. Бактерии рода Legionella являются причиной развития 1-5% всех случаев внебольничной пневмонии, требующих госпитализации. В некоторых регионах возбудители Legionella являются причиной развития примерно такого же процента всех случаев пневмонии, пролеченных на амбулаторном уровне. Случаи инфекции, вызванные Legionella, могут быть спорадическими или связанными со вспышками заболеваний.
Вспышки инфекции ассоциируются с воздействием различных распыляющих устройств, включая души, автоматы-распылители воды для продуктовых магазинов, градирни, джакузи, декоративные фонтаны и парообразующие конденсаторы.
Другие источники, через которые может распространяться болезнь легионеров, включают систему водоснабжения в поездах, родильные бассейны, стоматологические кабинеты, асфальтоукладочные машины и стеклоочистительную жидкость без добавления средства для мытья стекол. Болезнью легионеров можно заразиться на расстоянии до 10-11 км от контаминированных градирен. Аспирация контаминированной питьевой воды ИКП является еще одним механизмом инфицирования Legionella. В CDC США были изучены данные о 38 вспышках легионеллеза за 2000-2014 гг., 27 из которых имели наземные источники заражения. Медиана количества случаев на одну вспышку составила 10, варьируя в диапазоне значений 3-82.
В 85% информация была достаточной для оценки недостатков технического обслуживания. Они включали технологические сбои, человеческие ошибки, сбои в работе оборудования, а также некорригированные внешние изменения. Было также отмечено, что 57% случаев заболевания и 85% случаев летальных исходов были следствием внутрибольничных вспышек инфекции. В семи случаях внутрибольничные вспышки возникли в учреждениях социального ухода с длительным пребыванием.
Случаи, связанные с пребыванием в отелях, преимущественно обусловлены контаминацией градирен и питьевой воды, тогда как заболевания в морских путешествиях обычно происходят вследствие контаминации джакузи.
Важно отметить, что ситуации, связанные со вспышками инфекционных заболеваний, составили минимальное количество случаев заболевания легионеллезом — только 5-10%.
Болезнь легионеров у пациентов с трансплантированными органами часто вызвана возбудителями, не относящимися к виду Pneumophila, поэтому определение АГн в моче не может рассматриваться в качестве надежного диагностического инструмента. В этих обстоятельствах лишь около 20% случаев инфекции, вызванной Legionella, возникает в течение первых 3 мес после трансплантации.
Ряд иммунобиологических ЛП, модифицирующих течение заболевания, применяемых при лечении ЗНО, аутоиммунных заболеваний, рассеянного склероза, и другие факторы, компрометирующие иммунный статус организма-хозяина, повышают риск развития болезни легионеров. Например, лечение инфликсимабом сопровождается 15-кратным повышением риска заболеваемости, лечение адалимумабом — 38-кратным повышением риска.
Воздействие контаминированной почвенной смеси является фактором риска инфицирования бактерией L. longbeachae в Австралии и Новой Зеландии.
Понтиакская лихорадка возникает преимущественно в очагах вспышек инфекции с очень высокими показателями частоты выявляемости. Штаммы L. pneumophila, L. miedadei и L. anisa были идентифицированы в качестве возбудителей при вспышках понтиакской лихорадки. Среди резидентов учреждений социального ухода случаи возникновения понтиакской лихорадки ассоциируются с концентрациями бактерии L. pneumophila >104 КОЕ/л в душевой воде. У пациентов, получающих ГКС, отмечается 6-кратное повышение риска заболеваемости понтиакской лихорадкой.
в) Патофизиология. После вдыхания легионеллы фагоцитируются в легких тканевыми макрофагами. Только вирулентные штаммы Legionella обладают способностью инициировать опосредованный организмом эндоцитоз в момент прикрепления к альвеолярному макрофагу с помощью Е-кадгерина и β1-интегриновых рецепторов. Легионеллы предотвращают фагосомально-лизосомальное слияние в макрофагах и размножаются в эндосомах в окружении эндоплазматического ретикулума. При проникновении в клетку нагруженная бактерией эндосома рекрутирует мелкие вакуоли, митохондрии и рибосомы и в течение 4-6 ч покрывается эндоплазматическим ретикулумом, образуя таким образом репликационную эндосому. После латентного периода, который длится около 12 ч, бактерия начинает процесс деления.
В этот период происходит синтез ~35 белков и подавление синтеза 32 белков. Для роста в фагосоме должно присутствовать железо. Рост в макрофаге продолжается в течение ~24 ч; по истечении этого времени макрофаг гибнет, а бактерия выходит из клетки. Вышедшая из клетки бактерия часто фагоцитируется другими макрофагами, дендритными и эпителиальными клетками, что способствует поддержанию инфекции. Выздоровление от инфекции, вызванной Legionella, обеспечивается клеточно-опосредованным иммунитетом. Синтез интерферонов типа 1 обеспечивает защитный эффект посредством активации макрофагов. Активированные макрофаги ограничивают внутриклеточную репликацию легионелл путем подавления экспрессии трансферриновых рецепторов и ограничения поступления железа в клетку.
Патогенез понтиакской лихорадки до конца не ясен. Начало клинических проявлений заболевания отмечается через 12-36 ч после вдыхания, предположительно, эндотоксина. Этот период слишком непродолжителен для размножения бактерий, вызывающего появление симптомов.
г) Клинические проявления. Большая часть сведений о клинических особенностях болезни легионеров получена на основании изучения данных пациентов, госпитализированных по поводу этого заболевания, то есть пациентов с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями. У большинства из них наблюдаются лихорадка (часто высокая), недомогание и кашель. Озноб отмечается в 75% случаев, одышка развивается у >1/2 пациентов.
Другие клинические проявления включают миалгию, головную боль, боль в ГК и диарею. У 50% пациентов развивается непродуктивный кашель; у других наблюдается отхождение скудной мокроты, обычно слизистого характера, в редких случаях — гнойной мокроты и в крайне редких случаях — мокроты с примесью крови. Отсутствуют клинические особенности, позволяющие произвести ДД у отдельных пациентов с болезнью легионеров от пациентов с пневмонией, вызванной другими патогенами. Вместе с тем при сравнении пациентов с болезнью легионеров с пациентами с внебольничной пневмонией, вызванной другими возбудителями, у пациентов с легионеллезной этиологией пневмонии при обследовании чаще наблюдаются такие симптомы, как миалгия, головная боль, диарея, а также более высокие средние значения ТТ, измеренной перорально.
Также эти пациенты госпитализируются в более короткие сроки после начала проявления симптомов — 4,7 дня в сравнении с 7,7 дня. При сравнительной оценке пациентов с болезнью легионеров и пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией следующие особенности чаще ассоциировались с пневмонией, вызванной Legionella: мужской пол, злоупотребление алкоголем, предшествующая терапия β-лактамными АБ, ТТ >39 °C, миалгия и симптомы со стороны ЖКТ. Нехарактерными были такие проявления, как плевритическая боль в ГК и отхождение гнойной мокроты. У молодых пациентов, не имеющих других сопутствующих заболеваний, с быстропрогрессирующим течением пневмонии (в особенности если прогрессирование развивается на фоне лечения β-лактамными АБ) с большой долей вероятности следует заподозрить болезнь легионеров.
Часто наблюдается спутанность сознания, в ряде случаев в клинической картине преобладают внелегочные симптомы, такие как реактивный артрит, мозжечковая атаксия, судороги, миоклонус или энцефалит. В редких случаях наблюдаются внелегочные формы инфекции, такие как инфекционный эндокардит протезированного клапана сердца, синусит, инфекции артериовенозного диализного шунта или образование абсцесса.
Данные физикального обследования включают лихорадку, тахипноэ, относительную брадикардию и первоначально только единичные хрипы при аускультации ГК. В более поздний период признаки уплотнения легочной ткани наблюдаются нечасто. Данные абдоминального обследования, как правило, без патологических отклонений. Кожные высыпания в качестве клинического симптома при болезни легионеров наблюдаются крайне редко. Часто наблюдается прогрессирование заболевания даже после назначения АБТ. Примерно у 1/2 пациентов с болезнью легионеров, которым требовалась госпитализация, отмечалось осложненное течение заболевания. Клиническая картина и исходы пневмонии, вызванной Legionella, у ВИЧ-инфицированных пациентов были сопоставимы с клинической симптоматикой и исходами у пациентов без ВИЧ-инфекции.
У пациентов, выживших после перенесенной легионеллезной инфекции, в одном из исследований наблюдались тяжелые последствия заболевания, сохранявшиеся в течение 17 мес после установления диагноза.
Инкубационный период понтиакской лихорадки составляет около 36 ч. Основные клинические проявления включают лихорадку, выраженную миалгию, головную боль и сильную общую слабость. Заболевание имеет короткое течение и длится в среднем 3 дня.
д) Диагностика. Наибольшее значение имеет высокий уровень клинической настороженности в отношении возможного наличия у пациента болезни легионеров. Результаты рутинных лабораторных исследований отражают неспецифические патологические отклонения. Часто выявляется лейкоцитоз; также наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения и ДВС.
Другие патологические отклонения в результатах лабораторных исследований могут включать гипонатриемию (у 1/2 пациентов; в некоторых случаях выраженную), гипофосфатемию (также частый признак, возникающий на ранней стадии и разрешающийся в течение нескольких дней после начала лечения), умеренно выраженные отклонения функциональных печеночных проб (за исключением ЩФ, которая в ряде случаев может быть значительно повышена), повышение уровня КФК (в ряде случаев с сопутствующим рабдомиолизом), микрогематурию и умеренную протеинурию. Высокие уровни прокальцитонина в крови (>1,5 нг/мл) ассоциируются с более высокой частотой госпитализаций в ОРИТ и летальных исходов.
Совокупность данных может свидетельствовать о наличии легионеллезной инфекции. Эти данные включают повышенную ТТ, отсутствие отхождения мокроты, высокие уровни лактата, повышенный уровень СРБ и тромбоцитопению.
Существует ряд специфических тестов для диагностики болезни легионеров. На рынке представлены тесты промышленного производства для определения АГн L. pneumophila SG 1 в моче. Они удобны в использовании, однако частота ложноотрицательных результатов достигает 26%.
Тест на определение АГн в моче по результатам обзора опубликованных данных имеет ЧС 74/99%. В редких случаях результаты теста на выявление АГн в моче могут быть положительны в течение <1 года. Использование этого теста обеспечило возможность ранней диагностики легионеллеза вследствие минимальных временных затрат на его проведение. Это может быть фактором, объясняющим более низкие уровни смертности от легионеллеза в сравнении с показателями прошлых лет. В случае положительного результата теста на выявление АГн Legionella в моче тест следует выполнить повторно после кипячения образца мочи в течение 5 мин и его дальнейшего центрифугирования при ускорении 12 000 г в течение 5 мин с целью исключения ложноположительного результата.
В МО с большим количеством ИКП, где более распространены штаммы легионеллы, не относящиеся к серогруппе 1, определение АГн в моче не может рассматриваться в качестве надежного теста для диагностики болезни легионеров. Бактериологическое исследование мокроты имеет низкую чувствительность, однако специфичность метода составляет 100%. Это исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на легионеллезную инфекцию.
Серологические исследования бесполезны с точки зрения раннего начала терапии заболевания вследствие длительного периода (6-12 нед), необходимого для сероконверсии; вместе с тем эти исследования имеют большое значение в проведении противоэпидемических мероприятий при вспышках легионеллезной инфекции. В ряде случаев наблюдаются ложноотрицательные и ложноположительные результаты серологических тестов.
Диагностическим критерием считается >4-кратное повышение титра АТл в образцах сыворотки крови в период между острой фазой и фазой реконвалесценции. В настоящее время прежний критерий стабильного повышения титра АТл на уровне ≥1:256 больше не рассматривается в качестве диагностического. ПЦР может использоваться для повышения концентрации ДНК Legionella в мокроте, бронхоальвеолярных смывах, плевральной жидкости, легочной ткани или сыворотке крови. ПЦР позволяет обнаруживать 1 фг ДНК бактерии Legionella, что эквивалентно одному микроорганизму.
Эти методики исследования до настоящего времени не получили широкого клинического применения. В повседневной практике ПЦР обладает более высокой чувствительностью, чем метод бактериологического посева, и на 30% более высокой чувствительностью, чем тест на выявление легионеллезного АГн в моче. Legionella может быть выделена из крови путем посева на специальную питательную среду или методом субкультивирования на чашках с агаром (забуференный угольный агар с экстрактом дрожжей — BCYE), однако эти методы не применяются на практике.
Для установления диагноза пневмонии необходимо проведение РОГК. Примерно у 1/2 пациентов с болезнью легионеров наблюдается одностороннее поражение легких. Наиболее часто поражаются нижние доли. Примерно у 1/3 пациентов отмечается плевральный выпот. Наиболее часто выявляется уплотнение легочного поля, однако встречаются также интерстициальные и нодулярные очаги уплотнения. Образование полостей в легких развивается нечасто; из 79 пациентов, у которых, согласно опубликованным к настоящему времени данным, был выявлен абсцесс легких на фоне инфицирования Legionella, 70% получали терапию ГКС. На рис. 3-6 представлены некоторые данные рентгенологических исследований при болезни легионеров.
Рисунок 3. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента с вне-больничной пневмонией, вызванной Legionella pneumophila, в прямой проекции. Обращает на себя внимание наличие плотной консолидации в верхней доле справа с выбуханием контура междолевой щели. Такая плотная консолидация является типичным рентгенологическим признаком легионеллеза
Рисунок 4. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции пациента с внебольничной пневмонией, вызванной Legionella pneumophila, рентгенологически проявляющейся в виде очагового затемнения в верхней доле справа
Рисунок 5. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции пациента с внебольничной пневмонией, вызванной Legionella feeleii. Определяется фрагментарная консолидация в верхней доле справа
Рисунок 6. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента с внебольничной пневмонией, вызванной Legionella pneumophila, в прямой проекции. Определяется фрагментарная консолидация в базальном сегменте справа с субсегментарным ателектазом и подъемом правой половины купола диафрагмы
Диагноз понтиакской лихорадки основан на выявлении бактерий Legionella в воде, с которой контактировал пациент, сероконверсии с появлением специфических АТл к Legionella и соответствующей клинической картине.
У пациентов, умерших от легионеллезной инфекции, макроскопическое исследование выявило в 1/3 случаев очаговое или мозаичное поражение легочной ткани, в 1/2 случаев — долевую пневмонию и в 1/4 случаев — локальные геморрагии. При микроскопическом исследовании выявлялись признаки бронхопневмонии с диффузным альвеолярным повреждением и выраженной инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами, а также десквамация альвеолярных эпителиальных клеток и белковые фрагменты фибрина. В ряде случаев наблюдались признаки воспаления кровеносных сосудов, имитирующие картину васкулита.
Микроорганизмы могут обнаруживаться с помощью импрегнации серебром по Дитерле или методом прямого иммунофлуоресцентного окрашивания (рис. 7).
Рисунок 7. Макропрепарат фиксированного в формалине легкого пациента с нозокомиальным легионеллезом. А. На препарате хорошо видны множественные участки уплотнения легочной ткани очагового типа. В. Макроскопическая картина свежей препарированной легочной ткани пациента с легионеллезом. Отмечаются признаки «опеченения легкого», отражающего уплотнение легочной ткани. C. Окрашивание легочной ткани по Дитерле пациента с легионеллезом, демонстрирующее наличие множества микроорганизмов (увеличение х 1000). D. Гистологическая картина ткани легкого пациента с легионеллезом. Отмечаются воспалительные инфильтраты с развивающимися микроабсцессами (увеличение х 200)
При инфицировании L. pneumophila отмечается активация толл-подобных рецепторов 2, 4, 5, 9. При инфекции, вызванной патогенами рода Legionella, обнаруживаются IL-la, IL-1 β, IL-4, IL-6, IL-12 и IL-18. Вакцинация морских свинок ЛП очищенного основного белка наружной мембраны OmpS обеспечивает иммунологическую защиту при проведении летальной провокации с введением абсолютной летальной дозы LD100, тогда как иммунизация с использованием очищенного белка теплового шока 60 обеспечивает слабую иммунологическую защиту. В ткани инфицированных легких в изобилии обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты, однако их роль в нейтрализации инфекции неясна. Бактерии могут распространяться за пределы легких и формировать метастатические очаги инфекции.
Однако такие внелегочные проявления болезни легионеров, как мозжечковая атаксия и спутанность сознания, не являются следствием метастатического распространения инфекции; данные симптомы, предположительно, обусловлены действием не идентифицированных до настоящего времени токсинов возбудителя. Инфицированная легочная ткань уплотнена; при этом обычно после выздоровления признаков повреждения паренхимы легких не наблюдается. Отмечены случаи формирования абсцесса и развития облитерирующего бронхиолита или фиброзирующего альвеолита.
е) Дифференциальная диагностика. Вероятность легионеллеза следует рассматривать у всех пациентов, госпитализированных с пневмонией, в особенности у тех, кто нуждается в лечении в ОРИТ. Если возбудитель Legionella обнаруживается в системе водоснабжения МО, вероятность легионеллеза должна рассматриваться у всех пациентов с нозокомиальной пневмонией.
