Наследственные спастические параплегии, также известные как болезнь Штрюмпеля, представляют собой группу клинически и генетически гетерогенных моногенных нейродегенеративных расстройств. Среди населения распространенность заболевания составляет 1:10 000.
Было идентифицировано >70 различных генетических локусов; 20 АуД, >45 АуР, 5 Х-сцепленных и 1 материнский признак наследования. Наиболее распространенными формами наследственной спастической параплегии являются АуД-мутации в одном из четырех белков: спастин (SPG4), атластин-1 (SPG3A), REEP1 (SPG31) и ретикулон-2 (SPG12).
Эти белки участвуют в эндоплазматической сети, морфология и распределение которой в нейронах имеют особое значение для их нормального функционирования. В некоторых формах присутствуют дефекты биосинтеза ганглиозидов и дефекты глюкоцереброзидазной функции.
При аутопсии у пациентов с наследственной спастической параплегией наблюдается аксональная дегенерация по ходу пирамидных трактов и заднестолбовых путей с меньшим вовлечением спиноцеребеллярных трактов. Исходные нейроны не повреждены. Периферическая НС не затронута.
а) Клинические проявления. При наследственной спастической параплегии характерно прогрессирующее нарушение походки со спастичностью нижних конечностей, гиперрефлексией, клонусом и стопным разгибательным рефлексом. ЧН, речь, глотание и верхние конечности остаются в норме.
Хотя пациенты могут испытывать слабость в нижних конечностях, инвалидизирующим компонентом обычно является спастичность. Постепенно нарастающая спастичность в ногах приводит к спотыканию и неспособности бежать. Боль беспокоит редко, и чувствительность не нарушается. Другими клиническими признаками являются полая стопа (30-50%), снижение вибрационной чувствительности, частое мочеиспускание, недержание мочи и затрудненное начало мочеиспускания.
Классическая (неосложненная) наследственная спастическая параплегия ограничивается симптомами и признаками спастичности, тогда как сложная или осложненная наследственная спастическая параплегия может включать когнитивные нарушения, деменцию, эпилепсию, экстрапирамидные нарушения, поражение мозжечка, ретинопатию, атрофию зрительного нерва, глухоту, полиневропатию или поражения кожи.
б) Диагностика. Диагноз «наследственная спастическая параплегия» ставят при соответствии клиническим критериям и исключении других причин спастичности. При МРТ может визуализироваться атрофия спинного мозга, но анализ ЦСЖ и исследования нервной проводимости при этом соответствуют норме.
Дифференциальная диагностика (ДД) спастической параплегии включает в себя другие генетические состояния, заболевания спинного мозга вследствие структурных поражений, рассеянный склероз и дефицит витаминов или ретровирусные инфекции (табл. 8). Даже положительный семейный анамнез не избавляет от необходимости исключать потенциально излечимые альтернативные диагнозы.
в) Лечение и прогноз. Специфического лечения не существует. Симптоматическая терапия направлена на снижение инвалидизации и предупреждение осложнений, прежде всего контрактур. Антиспастические ЛС, такие как пероральный баклофен (обычно 10-20 мг 3 р/сут), помогают уменьшить спастичность, но их следует применять с осторожностью, так как они могут усилить слабость.
По некоторым данным, наблюдалось улучшение терапевтического ответа на интратекальную инфузию баклофена, но ни в одном РКИ этот вопрос не рассматривался. По предварительным данным, инъекции ботулинического нейротоксина типа А также помогают уменьшить спастичность. Большинство пациентов становятся неходячими в период между 60 и 70 годами. При осложненной наследственной спастической параплегии часто проявляются и другие инвалидизирующие признаки.
Дофаминергическая терапия, например прием леводопы, может быть эффективной у некоторых пациентов с паркинсонизмом.
