Все расстройства, перечисленные в табл. 1, могут быть вызваны ЛС. Нейролептические ЛП, блокирующие постсинаптические дофаминовые рецепторы, в частности D2-подтипа, могут приводить к различным синдромам двигательных расстройств, включая острые дистонические реакции, акатизию, медикаментозный паркинсонизм (в том числе «синдром кролика» с периназальным и периоральным тремором покоя), нейролептический злокачественный синдром и различные, часто устойчивые расстройства движений с поздним началом, называемые поздними дискинезиями.
Метронидазол в редких случаях может вызывать энцефалопатию, которая обычно проявляется дизартрией и неустойчивостью походки.
а) Острые дистонические реакции. Острые дистонические реакции чаще всего наблюдаются у молодых пациентов, принимающих мощные антипсихотические ЛС (например, у молодых пациентов мужского пола, получающих высокие дозы галоперидола при остром психозе), но они также возникают у пациентов, принимающих блокаторы дофаминовых рецепторов, включая метоклопрамид в качестве противорвотной терапии.
Симптомы варьируют от выраженных дистонических нарушений в мышцах лица и шеи до непроизвольной длительной девиации глаз (судороги взора), нечеткого произношения и нарушения координации движений языка. Симптомы часто меняются с течением времени, могут усиливаться в момент тревоги и уменьшаться в состоянии покоя.
Острые дистонические реакции обладают способностью к самоограничению и быстро проходят при парентеральном введении антихолинергического ЛП, такого как бензтропин (2 мг в/в с последующим приемом внутрь, 2 мг 3 р/сут, продолжительность приема может варьировать в зависимости от применения нейролептиков) или антигистаминного ЛП, например дифенгидрамина (50 мг в/в с последующим приемом бензтропина внутрь).
б) Акатизия. Акатизия характеризуется чувством беспокойства и потребностью движения. Как правило, пациент выполняет различные целенаправленные или полуосознанные, часто сложные движения в ответ на дискомфортное внутреннее чувство беспокойства: топчется и ходит на месте, раскачивается, меняет позу, при сидении часто двигает ногами, скрещивает их, трогает одежду или волосы, растирает части тела руками и выполняет другие подобные движения.
Акатизия чаще всего является побочным эффектом ЛС, особенно нейролептиков и СИОЗС. Появление симптомов зависит от дозы ЛП и обычно разрешается при их отмене. Акатизия — распространенная причина нарушения графика приема ЛП пациентами с психическими расстройствами. Лечение включает корректировку дозы или типа антипсихотического ЛС и прием β-адреноблокаторов (например, пропранолола, 80 мг/сут) или противопаркинсонических ЛС, в частности антихолинергических ЛП [например, бензтропина (6 мг/сут) или амантадина (200-300 мг/сут)].
В редких случаях у пациентов развивается крайне инвалидизирующая и устойчивая форма заболевания, называемая поздней акатизией. Акатизия также иногда наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона.
в) Злокачественный нейролептический синдром. Злокачественный нейролептический синдром — редкое, но тяжелое, иногда смертельное осложнение нейролептической терапии.
У пациентов обычно наблюдается сочетание таких признаков, как лихорадка, выраженная ригидность мышц, изменение уровня сознания и вегетативная нестабильность. При лабораторных исследованиях выявляются выраженное повышение уровня КФК в сыворотке крови и количества лейкоцитов в крови.
Для успешного лечения необходимо своевременно выявить заболевание, устранить причинный фактор, начать системную поддерживающую терапию, прием агонистов дофамина (в большинстве случаев использовался более старый ЛП, бромокриптин, <60 мг/сут) и при необходимости дантролена_натрия (50-600 мг/сут внутрь или <10 мг/кг в сутки в/в) для уменьшения мышечного сокращения.
г) Поздняя дискинезия:
1. Эпидемиология и патофизиология. Термин «поздняя (или тардивная) дискинезия» охватывает широкий спектр аномальных движений, вызванных хронической нейролептической терапией. Кумулятивный показатель заболеваемости за 5-летний период у пациентов, принимающих типичные нейролептики, составляет 25%, и в дальнейшем возможен почти линейный рост заболеваемости.
Среднегодовой риск оценивается в 5% у пациентов, получавших галоперидол, по сравнению с 2% у пациентов, получавших атипичные нейролептики. Патофизиология обычно связана с гиперчувствительностью или повышенной активизацией D2-рецепторов, вызванной хронической блокадой.
Однако это объяснение, как правило, считается недостаточным, особенно для более устойчивых симптомов. Другими предлагаемыми механизмами являются окислительный стресс вследствие повышенного оборота дофамина и дезадаптивная синаптическая пластичность.
2. Клинические проявления. Поздняя дискинезия обычно начинается как минимум после 6 нед лечения. Одна из наиболее распространенных форм характеризуется вовлечением нижних лицевых мышц. Эта форма заболевания имеет множество названий, включая «оро-букко-лингво-мастикаторная дискинезия».
Для этого синдрома характерны повторяющиеся жевательные и причмокивающие движения с высовыванием языка (симптом «мухоловки») либо вдавливанием его в щеку (симптом «конфеты во рту»). Хотя эти движения напоминают хорею, они не столь произвольны, как при истинной хорее.
Более стереотипный, повторяющийся характер движений, возникающих не только в мышцах лица, но и в конечностях (например, «играющие на пианино пальцы», раскачивание или толчки таза), способствовал появлению в последнее время термина «поздние стереотипии». Этот термин, однако, не соответствует определению стереотипии из-за отсутствия непредсказуемости последовательности движений.
Многие пациенты с классической формой ротолицевой поздней дискинезии, вероятно, не замечают данных движений, они не доставляют им неудобств, но часть пациентов может испытывать смущение из-за дискинезии.
Поздняя акатизия и поздняя дистония являются менее распространенными, но особенно инвалидизирующими подтипами поздней дискинезии. Более редкие формы включают поздние тики (туреттизм), поздний тремор, поздний миоклонус и даже позднюю боль в ротовой полости или в области половых органов.
3. Лечение и прогноз. Лечение часто не приносит желаемого эффекта, но антагонисты дофамина: дейтетрабеназин (начиная с 6 мг ежедневно и увеличивая до 48 мг ежедневно), валбеназин (40 мг ежедневно в течение недели, затем 40 или 80 мг ежедневно) и тетрабеназин (50-200 мг/сут) - могут быть очень эффективными.
Другие ЛП, которые, возможно, приносят пользу, включают в себя амантадин, пропранолол, золпидем, гинкго билоба и клоназепам. Прием антихолинергических ЛП следует прекратить. Необходимо уделять особое внимание профилактике.
Врач должен регулярно пересматривать необходимость продолжения нейролептической терапии, анализировать возможность перехода на атипичный ЛП, когда это возможно (особенно кветиапин и клозапин), и регулярно проводить оценку на наличие ранних малозаметных клинических признаков, таких как легкое поджатие губ или перекатывание языка во рту. К сожалению, у 50% пациентов поздняя дискинезия может сохраняться в течение многих лет, несмотря на отмену нейролептического лечения.
Некоторые атипичные нейролептики, такие как рисперидон и оланзапин, блокируют дофаминовые D2-рецепторы в достаточной степени, чтобы вызвать медикаментозный паркинсонизм и поздние дискинезии.
