Краснуха (немецкая корь) — острое вирусное заболевание, проявляющееся распространенной пятнисто-папулезной сыпью, сохраняющейся 1-3 сут, невысокой лихорадкой или ее отсутствием, а также лимфаденопатией, артропатией и конъюнктивитом. При этом 20-50% людей, инфицированных краснухой, могут не иметь сыпи и других симптомов.
а) Этиология. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирус краснухи — одноцепочечная РНК, покрытая оболочкой, с одним сероваром. Вирус имеет диаметр 50-70 нм, 2 белка оболочки (E1, Е2) и капсидный белок (С).
Капсидный белок окружен однослойной липопротеиновой оболочкой с шиповидными выступами, которые содержат 2 гликопротеина — Е1 и Е2. Человек — единственный известный резервуар.
б) Эпидемиология. В довакцинальную эпоху эпидемии краснухи в США происходили каждые 6-9 лет. Последняя крупная американская эпидемия, произошедшая в 1964-1965 гг., привела к 12,5 млн случаев заражения с 20 000 случаев синдрома врожденной краснухи.
В 1969 г. в США одобрена живая ослабленная вакцина против краснухи, которая включена в программу плановой иммунизации детей. В 1979 г. вакцина против вируса краснухи со штаммом RA 27/3 заменила ранее используемые. С 2003 г. в США ежегодно регистрируют <18 случаев инфекции, поэтому краснуха больше не относится к эндемичным для данной страны заболеваниям.
К 2015 г. эндемичная краснуха и синдром врожденной краснухи ликвидированы в Северной и Южной Америке, а число зарегистрированных случаев краснухи в мире в 2016 г. снизилось до 22 000. Но краснуха и синдром врожденной краснухи остаются значимыми для всемирного общественного здравоохранения (ЗО).
Общая заболеваемость в значительной степени недооценена, так как случаи краснухи во многих странах могут быть ошибочно расценены как случаи кори. Истинная ежегодная заболеваемость синдромом врожденной краснухи на сегодняшний день неизвестна. Только 9% беременных во всем мире серонегативны к краснухе. Постоянная проблема — въезд беженцев из Африки и Азии в Европу и США.
В 2016 г. 78% стран — членов ВОЗ включили краснуху в национальный календарь прививок у детей. К концу 2017 г. 4 из 6 регионов ВОЗ (Америка, Европа, западная часть Тихого океана, Юго-Восточная Азия) установили цели по ликвидации краснухи, профилактике или ликвидации синдрома врожденной краснухи.
в) Патофизиология:
1. Краснуха. Вирус краснухи передается от человека к человеку воздушно-капельным путем за счет вдыхания выделений из ДП. Возбудитель проникает в организм через носоглотку, где происходит репликация вируса, а затем распространяется в ЛУ. Последующая виремия может привести к поражению множества различных органов, включая плаценту.
Виремия возникает через 8-9 сут после заражения и достигает пика через 10-17 сут — непосредственно перед появлением сыпи, что происходит через 16-18 сут после контакта.
Хотя люди с краснухой считаются умеренно заразными, они могут выделять вирус от 7 дней до появления сыпи до 5-7 сут после ее исчезновения. Заразны пациенты с клиническими и субклиническими проявлениями.
2. Врожденная краснуха. Вирус краснухи может инфицировать плаценту беременных, а репликация вируса происходит во всех органах плода. Инфицирование краснухой по-разному действует на ткани — от формирования небольших очагов инфицированных клеток на фоне визуально нормальной ткани до гипоплазии, генерализованного васкулита и разрушения клеток.
Ключевая характеристика внутриутробной инфекции — хроническая инфекция, сохраняющаяся на протяжении всего внутриутробного периода, с выделением вируса до 1 года.
У детей с синдромом врожденной краснухи большое количество вируса содержится в различных выделениях, особенно в выделениях из глотки. Вирус краснухи можно найти в секрете носоглотки >80% инфицированных младенцев в течение 1-го месяца жизни. Данный вирус обнаруживают у 11% инфицированных детей 9-12 мес и только у 3% на 2-м году жизни.
Выделение вируса у младенцев с синдромом врожденной краснухи может привести к внутрибольничным вспышкам инфекции. Поэтому с младенцами с синдромом врожденной краснухи или врожденной инфекцией (даже в отсутствие клинических признаков синдрома врожденной краснухи) должны контактировать только люди, невосприимчивые к указанному вирусу.
г) Клинические проявления:
1. Постнатально приобретенная краснуха. Приобретенная краснуха, встречающаяся у 50-80% лиц, инфицированных вирусом краснухи, характеризуется распространенной пятнисто-папулезной сыпью, сохраняющейся в течение 1-3 сут (рис. ниже). Высыпания чаще всего появляются в области лица и шеи и распространяются сверху вниз. Сыпь менее выраженная, чем сыпь при кори, и не склонна к слиянию.
Сыпь при краснухе на коже спины у ребенка. Распределение сыпи аналогично таковому для кори, но высыпания бледнее на вид
Из-за того что сыпь малозаметна, ее бывает трудно обнаружить у людей с более темной кожей. Продромальные симптомы у детей слабые или отсутствуют вовсе, поэтому сыпь выступает первым признаком болезни. У взрослых и детей старшего возраста появлению сыпи часто предшествует продромальный период длительностью 1-5 сут с субфебрильной температурой, общей слабостью и симптомами со стороны ВДП. Инкубационный период составляет 14 сут (12-23 сут). В течение второй недели после заражения может присоединяться лимфаденопатия с поражением затылочных и заушных ЛУ
Краснуха чаще протекает в легкой форме и не вызывает осложнений. У инфицированных взрослых, особенно у женщин в постпубертатном периоде, иногда наблюдаются артралгия и артрит. Другие осложнения включают тромбоцитопению (1:3000 случаев краснухи) и энцефалит (1:6000 случаев краснухи).
2. Синдром врожденной краснухи. Наиболее серьезные последствия краснухи возникают, когда женщина заражается во время беременности, особенно в I триместре. Осложнения: выкидыш, гибель плода или рождение живого ребенка с целым рядом врожденных дефектов, известных как синдром врожденной краснухи. К наиболее частым врожденным патологиям при синдроме врожденной краснухи относят нарушение зрения (катаракта, пигментная ретинопатия, микрофтальмия, врожденная глаукома), слуха (нейросенсорная тугоухость) и пороки сердца (ОАП, стеноз ЛА).
Другие клинические проявления синдрома врожденной краснухи включают микроцефалию, задержку развития и пурпуру, в том числе кожный эритропоэз (синдром «черничного пирога»).
У беременных, инфицированных вирусом краснухи в течение первых 10 нед беременности, до 90% живорожденных детей страдают от синдрома врожденной краснухи. При инфицировании женщин в первые 20 нед беременности частота синдрома врожденной краснухи у живорожденных составляет 20%. Новорожденные дети, выделяющие вирус краснухи, но не имеющие явных проявлений синдрома врожденной краснухи, переносят заболевание.
д) Диагностика:
1. Постнатально приобретенная краснуха. Лабораторная диагностика краснухи — единственный способ подтверждения диагноза: краснуху могут имитировать многие заболевания, сопровождающиеся сыпью, и 20-50% случаев инфицирования могут протекать субклинически. К заболеваниям, клинически сходным с краснухой, относятся скарлатина, детская розеола, инфекционная эритема и корь.
В течение первых 4 сут после появления сыпи обнаружение РНК вируса краснухи с помощью ПЦР с обратной транскрипцией — наиболее чувствительный метод постановки диагноза. Для более поздней диагностики используют определение IgM, который обнаруживают в течение 6 нед после появления сыпи. Позже диагноз можно установить на основании значительного повышения титра IgG при сравнении образцов, полученных в острой стадии, и образцов периода реконвалесценции.
Образец сыворотки острой фазы следует собирать в течение 7-10 сут после появления сыпи, а образец сыворотки периода реконвалесценции — через 14-21 сут после первого образца.
Вирус краснухи можно выделить из носоглотки, крови, мочи и ЦСЖ больных краснухой и синдромом врожденной краснухи. Чаще всего положительный результат получают при мазках, взятых из зева. Вирус краснухи можно выделить в продромальный период и в течение 2 нед после появления сыпи. Для вирусных культур образцы следует собирать в период максимальной секреции вируса, то есть до 4 сут после появления сыпи.
В РФ ОАК в остром периоде болезни показан всем пациентам: лейкопения, увеличение числа плазматических клеток, возможна тромбоцитопения, СОЭ не изменена. Из инструментальных методов используют регистрацию ЭКГ для раннего выявления поражения сердца, УЗИ ОБП для уточнения поражения органов, РОГК при подозрении на развитие воспалительных изменений в НДП, рентгенограмма придаточных пазух, ЭЭГ и нейросонография при очаговой симптоматике, судорогах, повышении ВЧД*.
P.S. * КР (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным краснухой. Одобрены МЗ РФ, 2015.
2. Диагностика краснухи у беременных. В США все женщины должны проходить скрининг на наличие IgG к краснухе в рамках стандартного ведения беременности. При положительном результате серологического анализа на IgG к вирусу краснухи беременные считаются невосприимчивыми при отсутствии недавнего контакта с вирусом в анамнезе. Восприимчивым беременным следует пройти вакцинацию в послеродовом периоде.
Беременные, контактировавшие с вирусом краснухи, должны быть обследованы на предмет острой инфекции путем выявления АТл IgM в сыворотке крови или значительного повышения АТл IgG при сравнении сывороток крови острой стадии и стадии реконвалесценции. Беременные с признаками острой инфекции должны находиться под клиническим наблюдением с определением гестационного возраста на момент контакта с вирусом для оценки риска инфицирования плода.
В РФ при появлении у беременной клинических признаков краснухи беременную предупреждают о риске врожденной патологии плода. После лабораторного подтверждения диагноза решение о прерывании беременности женщина принимает самостоятельно**.
P.S. ** Санитарные правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».
3. Врожденная краснуха. Диагноз синдрома врожденной краснухи у младенцев можно подтвердить серологически или вирусологически. АТл IgM способны сохраняться в сыворотке крови у младенцев до 1 года после рождения; но могут не обнаруживаться в течение 1-го месяца жизни. Поэтому дети <1 мес с симптомами, соответствующими синдрому врожденной краснухи, должны пройти повторное обследование в возрасте 1 мес.
Синдром врожденной краснухи также можно подтвердить с помощью стойкого повышения титра IgG в сыворотке крови, сохраняющегося дольше ожидаемого при пассивном переносе материнских АТл (то есть при обнаружении титра АТл, который не снижается в 2 раза за месяц).
Вирус краснухи от детей с врожденной инфекцией можно культивировать из образцов, полученных при заборе мазков из глотки и реже — из образцов мочи и ЦСЖ. Дети с врожденной краснухой могут выделять вирус до 1 года. Наиболее информативны образцы, собранные в течение первых 6 мес после рождения. Вирус краснухи при синдроме врожденной краснухи также можно обнаружить с помощью ПЦР с обратной транскрипцией с использованием тех же образцов, что и для культивирования вируса.
е) Лечение. Специфического лечения краснухи или синдрома врожденной краснухи не существует. Симптоматическое лечение может потребоваться при артралгии, миалгии или лихорадке. Дети с синдромом врожденной краснухи должны проходить обследование и лечение по поводу каждого конкретного симптома у соответствующих специалистов.
ж) Профилактика:
1. Пассивная иммунизация. Введение Ig после контакта с вирусом краснухи не предотвращает инфекцию или вирусемию, но способно уменьшить симптомы заболевания. Поэтому его введение строго противопоказано в случае плановой постконтактной профилактики краснухи.
2. Активная иммунизация. Одна доза живой ослабленной вакцины против краснухи (штамм RA 27/3) вызывает сероконверсию с формированием АТл IgG к краснухе в >95% случаев. Иммунитет считается долгосрочным И пожизненным. Вакцина против краснухи доступна в моновалентной форме, в комбинации с MMR и в комбинации с вакцинами против кори, паротита и ветряной оспы.
В США стандартная схема вакцинации против краснухи заключается во введении детям 1-й дозы MMR в 12-15 мес и 2-й дозы — в 4-6 лет. Вакцину MMR с ветряной оспой можно назначать детям <12 лет. Лица, родившиеся в 1957 г. и позднее, не имеющие медицинских противопоказаний (например, беременность), должны получить 1 дозу вакцины MMR в отсутствие документального свидетельства предыдущей однократной вакцинации, лабораторных доказательств наличия иммунитета или лабораторного подтверждения активного заболевания.
Третья доза вакцины в раннем взрослом возрасте приводит к сероконверсии у серонегативных лиц, несмотря на более раннюю вакцинацию. К группам высокого риска, нуждающимся в вакцинации, относят медицинский персонал, людей, посещающих образовательные учреждения после окончания средней школы, военных, международных путешественников и небеременных женщин детородного возраста.
В РФ вакцинацию проводят живой краснушной вакциной: первично — в 12 мес, повторно — в 6 лет; также вакцинируют детей 1-18 лет и женщин 18-25 лет, не болевших краснухой, непривитых или привитых однократно и не имеющих сведений о вакцинации от краснухи*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»).
В последующих клинических исследованиях показано, что >2700 восприимчивых женщин, не знавших о своей беременности и получивших живую аттенуированную вакцину против краснухи, родили здоровых младенцев без синдрома врожденной краснухи. Но из-за теоретического риска синдрома врожденной краснухи вакцину не следует вводить беременным. Рекомендуется соблюдать контрацепцию в течение 28 сут после иммунизации. Вакцинация против краснухи во время беременности не считается показанием для прерывания беременности.
з) Прогноз. Поскольку краснуха протекает в легкой форме, прогноз благоприятный с полным выздоровлением почти у всех заболевших. Смертельный исход возможен у 0-50% пациентов с краснушным энцефалитом. Прогноз для детей с синдромом врожденной краснухи зависит от клинических проявлений и доступа к качественной МП.
