Эпидемический паротит — острая вирусная инфекция, чаще всего возникающая у детей, обычно разрешающаяся самостоятельно и клинически характеризующаяся серозным паротитом.
а) Этиология. Вирус эпидемического паротита относится к семейству Paramyxoviridae. Вирионы представляют собой плеоморфные частицы с оболочкой сферической формы и средним диаметром 200 нанометров. На поверхности оболочки выступают гликопротеиновые шипы. Спиральный нуклеокапсид, состоящий из нуклеопротеинов и линейной, несегментированной, одноцепочечной, отрицательно-смысловой РНК размером 15,3 килобазы, кодирует семь основных, а также несколько второстепенных белков. Человек является единственным естественным хозяином вируса паротита, хотя экспериментальным путем инфицирование может быть вызвано у различных видов млекопитающих.
In vitro вирус эпидемического паротита можно культивировать во многих клеточных линиях млекопитающих и куриных яйцах с зародышами. Хотя вирус эпидемического паротита считается монотипным, на основе гетерогенности последовательности в вирусном геноме были выявлены 12 различных генотипов.
б) Эпидемиология. В довакцинальную эпоху эпидемический паротит был в первую очередь заболеванием детей школьного возраста (5-9 лет), при этом 90% городских детей инфицировались в возрасте <14 лет. Хотя зарегистрированный уровень заболеваемости в США достиг пика в 1942 г. и составил 251:100 000 населения, эпидемический паротит оставался эндемичной болезнью с максимальной сезонной активностью в период январь — май, что приводило к миллионам случаев ежегодно. После регистрации живой вакцины против паротита в 1967 г. заболеваемость эпидемическим паротитом снизилась до 88:100 000 населения в 1968 г.
В 1985 г. было зарегистрировано заболевание только у 2982 пациентов, это составило 1,3:100 000 населения, что на 98% случаев меньше, чем было зафиксировано в 1968 г. Увеличение числа заболевших произошло в период 1986-1987 гг., в течение которого зарегистрировано 20 621 случай, более 1/2 — это дети старшего возраста и подростки 10-19 лет, что свидетельствовало об иммунном пробеле вследствие либо отсутствия вакцинации, либо интенсивного воздействия возбудителя. Возникшие позднее спорадические вспышки эпидемического паротита в средних школах объяснялись неэффективностью иммунизации среди учеников, получивших одну дозу вакцины.
После 1989 г., когда Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) CDC выпустил КР по введению второй дозы вакцины MMR при поступлении в школу с целью улучшения контроля над корью, к 1992 г. заболеваемость эпидемическим паротитом снова снизилась до 1:100 000 населения. Показатели продолжили снижаться до 2006 г., когда вторая вспышка в центральной части США увеличила заболеваемость до 2,2:100 000 населения, в первую очередь среди двукратно вакцинированных студентов колледжей. В результате консультативный комитет по практике иммунизации рекомендовал введение двух доз вакцины MMR взрослым из групп высокого риска, включая медицинских работников, международных путешественников и студентов высших учебных заведений.
В 2010 г. в результате очередной вспышки эпидемического паротита в Нью-Йорке и Нью-Джерси было зарегистрировано 3500 случаев, причем самый высокий показатель зафиксирован среди мальчиков в возрасте 13-17 лет, посещавших традиционные еврейские школы; 90% заболевших получили как минимум две дозы вакцины, содержащей вирус эпидемического паротита, что позволило предположить, что их болезнь была вызвана интенсивным воздействием возбудителя, циркулировавшего среди учеников в школе. Во время другой вспышки в Нью-Йорке 90% заболевших получили хотя бы одну, а 77% — две дозы вакцины. Эффективность двухдозового режима для профилактики эпидемического паротита составила 86%.
Во время вспышки на Гуаме в 2009-2010 гг. 287 из 505 случаев заболевания были зафиксированы среди детей школьного возраста, хотя 93% получили две дозы вакцины; факторами риска передачи были расценены перенаселенность и тесный уровень контактов с другими учениками. Третий эпизод роста заболеваемости произошел в 2016-2017 гг. из-за вспышек в местах, где обычными были продолжительные и тесные личные контакты, в частности в университетских городках. Самый высокий уровень заболеваемости был выявлен среди молодых людей в возрасте 18-24 лет; >80% из них получили как минимум 2 дозы вакцины.
Хотя первичная вакцинация действительно может быть неэффективна (дает недостаточный начальный защитный иммунный ответ), неэффективность повторной вакцинации (ослабление иммунитета) служит фактором риска инфекции, например при вспышках, происходящих в условиях тесного контакта. Указанные данные свидетельствуют о необходимости новой вакцины против эпидемического паротита с более длительным сроком защиты.
в) Патофизиология. Эпидемический паротит является высококонтагиозным заболеванием, в эксперименте возбудитель может проникать в организм при введении вируса через слизистую оболочку носовых ходов или щечной области. Это позволяет предположить, что большинство естественных инфекций возникают в результате капельного распространения секрета ВДП. Средний инкубационный период эпидемического паротита составляет 18 дней. Первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клетках ВДП с последующим переходом в регионарные ЛУ и дальнейшим развитием виремии.
Поскольку вирус можно выделить из слюны в течение 5-7 дней до 9 дней после появления клинических симптомов, инфицированный человек потенциально контагиозен на протяжении <2 нед.
Преходящее увеличение титра АТл IgM обнаруживают на ранней стадии заражения эпидемическим паротитом, за которой следует появление АТл IgG и цитотоксических Т-лимфоцитов. АТл IgG к вирусу эпидемического паротита появляются в течение первой недели острой инфекции с пиком через 3-4 нед и сохраняются в течение десятилетий.
г) Клинические проявления. В довакцинальную эпоху 30% случаев эпидемического паротита у детей носили субклинический характер или сопровождались только неспецифическими симптомами инфекции ВДП; частота субклинических форм инфекции среди высоко иммунизированного населения неизвестна, но, вероятно, является более высокой.
1. Паротит. Эпидемический паротит обычно начинается с короткой продромальной стадии с субфебрильной ТТ, общей слабостью, головной болью и снижением аппетита. Дети младшего возраста могут сначала предъявлять жалобы на боль в ушах. Затем развиваются характерные болезненность и увеличение околоушных желез, за счет которых мочка уха отклоняется вперед и закрывает собой угол нижней челюсти (см. рис. ниже). Чаще всего поражаются околоушные железы, хотя иногда возможно увеличение и других слюнных желез. Первоначально паротит носит односторонний характер, при этом в 90% случаев через 2-3 дня возникает отек контралатеральной околоушной железы.
Эпидемический паротит. Ребенок с субмандибулярным отеком вследствие эпидемического паротита
Болезненное увеличение околоушной железы прогрессирует в течение 3 дней, после чего следует снижение ТТ с разрешением боли в ушной области и отека в течение 7 дней.
2. Асептический менингит. Клинические проявления менингита встречаются в <10% случаев; 50% пациентов с эпидемическим паротитом имеют плеоцитоз в ЦСЖ без клинических признаков менингита. Жалобы и симптомы воспаления менингеальных оболочек (головная боль, ригидность мышц шеи, рвота и сонливость) с высокой ТТ обычно развиваются через 4-5 дней после манифестации эпидемического паротита, хотя иногда менингит может предшествовать паротиту. От 40 до 50% всех зафиксированных случаев паротитного менингита возникают у пациентов, никогда не имевших клиники эпидемического паротита. По неустановленным причинам клинические симптомы поражения ЦНС при паротите в 2-3 раза чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек.
Исследование ЦСЖ обычно выявляет нормальное давление и лимфоцитарный плеоцитоз со средним количеством клеток 450/мкл. В некоторых случаях на ранних стадиях менингита может наблюдаться преобладание в ЦСЖ нейтрофильных лейкоцитов. Уровень белка в ЦСЖ обычно в норме или слегка повышен (<1 г/л). Гипогликорахия, обычно не наблюдаемая при вирусном менингите, может присутствовать у 10-30% пациентов с менингитом, вызванным вирусом эпидемического паротита. Вирус эпидемического паротита можно выделить из ЦСЖ. В то время как симптомы паротитного менингита обычно проходят в течение 7-10 дней, нарушения состава ЦСЖ могут сохраняться до 5 нед.
3. Энцефалит. Спектр заболеваний ЦНС, вызванных вирусом эпидемического паротита, варьирует от легкого серозного менингита (встречается часто) до тяжелого энцефалита (встречается редко). В некоторых случаях энцефалит развивается одновременно с паротитом и считается результатом прямого распространения вирусной инфекции из эпендимы сосудистого сплетения на нейроны паренхимы. В других случаях паротитный энцефалит возникает через 1-2 нед после начала эпидемического паротита и представляет собой демиелинизирующий постинфекционный энцефалит. Клинические симптомы паротитного энцефалита включают оглушение (и реже делирий), генерализованные судороги и высокую ТТ. К другим неврологическим симптомам относят фокальные эпилептические припадки, афазию, парез и непроизвольные движения.
4. Орхит. Орхоэпидидимит редко встречается у мальчиков, но наблюдается у 15-35% мужчин постпубертатного периода, больных эпидемическим паротитом. Орхит чаще всего бывает односторонним (двустороннее поражение встречается в 17-38% случаев) и возникает в результате репликации вируса эпидемического паротита в семенных канальцах, что приводит к развитию лимфоцитарной инфильтрации и отека. Орхит обычно появляется в течение одной недели от начала паротита, хотя паротитный орхит, как и менингит, может развиться до или даже в отсутствие воспаления околоушной слюнной железы. Орхит при паротите характеризуется выраженным отеком яичек и сильной болью, сопровождающейся лихорадкой, тошнотой и головной болью.
Боль и отек купируются в течение 5-7 дней, но остаточная болезненность яичек может сохраняться в течение нескольких недель. Вслед за орхитом в 35-50% случаев развивается атрофия яичек; однако бесплодие — редкое осложнение даже у мужчин с двусторонним орхитом.
5. Прочие симптомы. Эпидемический паротит может вызвать воспаление других железистых органов, в том числе панкреатит и тиреоидит. Сообщалось об оофорите и мастите у женщин постпубертатного возраста с эпидемическим паротитом. Также часто наблюдают преходящие нарушения функции почек, и вирус можно легко выделить из мочи; однако тяжелое поражение почек встречается редко. Другие редкие проявления эпидемического паротита включают нейросенсорную тугоухость (временную или постоянную), артрит, миокардит и тромбоцитопению. Неясно, приводит ли инфицирование женщины вирусом эпидемического паротита в первом триместре беременности к возрастанию частоты самопроизвольных абортов. Также нет доказательства связи эпидемического паротита у беременной с ВПР.
д) Диагностика. Диагностика обычно основывается на клинических данных (ребенок с лихорадкой и паротитом), особенно при наличии контакта с больным эпидемическим паротитом в течение последних 2-3 нед. Атипичные клинические формы (например, менингит или орхит без паротита) требуют лабораторного подтверждения. Культивирование вируса эпидемического паротита в значительной степени заменено на выделение вируса при помощи ПЦР с обратной транскрипцией. Обнаружение вируса с помощью ПЦР с обратной транскрипцией или культурального исследования служит подтверждением диагноза. Серологический анализ с выявлением IgM к вирусу эпидемического паротита помогает в диагностике, хотя возможны ложноотрицательные результаты, особенно у ранее вакцинированных лиц.
Атл IgM обнаруживаются в течение первой недели болезни и сохраняются в течение как минимум 6 нед, но могут исчезать раньше у вакцинированных пациентов. АТл IgM выявляют чаще в образцах сыворотки, взятых после 3-го дня заболевания. Обнаружение сероконверсии или значительного повышения титра АТл IgG в сыворотке крови в период выздоровления по сравнению с острой стадией также может носить диагностический характер, но представляет более сложную задачу у вакцинированных лиц, у которых титры IgG могут быть высокими изначально.
Около 30% пациентов имеют повышение уровня амилазы в сыворотке крови, что может быть обусловлено паротитом или панкреатитом.
Дифференциальная диагностика (ДД) паротита проводится с инфекциями, вызываемыми другими вирусами, такими как ВЭБ, ВГЧ-6, аденовирус, вирус гриппа А, вирус парагриппа, вирус Коксаки или вирус лимфоцитарного хориоменингита. Так, среди 101 спорадического случая паротита в США в период 2009-2011 гг. наиболее часто обнаруживаемыми вирусами были ВЭБ (23%) и ВГЧ-6 (10%); вирус эпидемического паротита не был обнаружен ни в одном образце, хотя в 17% случаев были выявлены IgM против данного вируса. Совсем недавно в течение сезона гриппа 2014-2015 гг. было зарегистрировано несколько сотен случаев паротита, связанного с гриппом A (H3N2). Кроме того, бактерии, такие как Staphylococcus aureus, могут вызывать гнойный паротит. Увеличение околоушных желез также может возникать у больных СПИДом, особенно у детей.
Увеличение околоушных желез может возникать в рамках синдрома Шегрена, саркоидоза, амилоидоза, приема тиазидов, чувствительности к йоду, опухолей или обструкции слюнных протоков. Тщательное обследование помогает отличить паротит от лимфаденопатии.
е) Лечение. Ведение пациента с паротитом включает симптоматическую терапию, коррекцию ОЦК и питания. Лечение орхита включает постельный режим, ношение суспензория, прием НПВС и наложение компрессов со льдом. Пациентам с выраженным поражением ЦНС показана госпитализация для наблюдения и проведения поддерживающей терапии. В настоящее время противовирусные ЛП, интерфероны, ГКС или пассивная иммунотерапия не имеют установленной роли в лечении эпидемического паротита.
ж) Профилактика. Краеугольным камнем профилактики эпидемического паротита выступает активная иммунизация живой аттенуированной вакциной. В США вакцина против эпидемического паротита вводится в сочетании с MMR детям в возрасте 12-15 мес, а вторая доза — в возрасте 4-6 лет. Медиана эффективности вакцины оценивается в 78% (размах 49-91%) для 1 дозы MMR и 88% (размах 31-95%) для 2 доз. Большинство взрослых (>90%), рожденных в США до 1957 г., были инфицированы естественным путем и, следовательно, обладают иммунитетом, но восприимчивым взрослым показана вакцинация. Взрослые из групп высокого риска, такие как медицинский персонал, международные путешественники и студенты, посещающие колледжи или другие образовательные учреждения после окончания средней школы, должны получить 2 дозы MMR в отсутствие других доказательств наличия иммунитета.
РФ. Вакцинацию проводят живой паротитной вакциной: первично — в возрасте 12 мес, повторно — в 6 лет*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Беременным женщинам введение живой вакцины против эпидемического паротита противопоказано. Вакцинация также не рекомендована лицам, которые получали терапию иммуноглобулином в течение последних 3 мес, что может повлиять на иммунный ответ на вакцину, а также ИКП вследствие тяжелого заболевания или медикаментозной терапии.
Штамм ослабленного вируса эпидемического паротита Джерил-Линн, используемый в США с 1967 г., является хорошо переносимым, хотя после иммунизации сообщалось о редких случаях лихорадки, паротита и возможного серозного менингита. Начиная с 1988 г. в других странах отметили возрастание частоты случаев паротитного менингита, вызванного вакцинацией. Данные случаи зафиксированы после введения вакцин MMR, содержащих другие штаммы вируса эпидемического паротита, такие как Урабе АМ9 или Ленинград 3. Подобного не наблюдалось в США, где продолжали использовать вакцинальный штамм Джерил-Линн. Несмотря на генотипические различия в вакцинальном штамме Джерил-Линн (генотип А) и в настоящее время преобладающем в США циркулирующем штамме (генотип G), сыворотки крови от лиц, вакцинированных штаммом против вируса эпидемического паротита Джерил-Линн, эффективно нейтрализуют штаммы вируса эпидемического паротита с генотипом G.
Вопросы о профилактике часто возникают, когда человек, не болевший эпидемическим паротитом или не вакцинированный ранее, контактирует с пациентом с активной инфекцией. Предполагаемый иммунитет подвергшегося воздействию лица можно определить с помощью серологического анализа (выявление IgG против вируса эпидемического паротита с помощью ИФА). Однако ни наличие, ни уровень специфического IgG для эпидемического паротита не могут полностью предугадать защиту от заболевания. При этом сыворотки крови пациентов, как правило, имеют более низкие титры нейтрализующих АТл и меньшие концентрации IgG, специфических для эпидемического паротита, до контакта с возбудителем по сравнению с сыворотками крови других пациентов. Кроме того, наблюдается лишь умеренная корреляция между уровнем специфических IgG в сыворотке крови и выработкой нейтрализующих вирус АТл.
Возможно, что уровень иммунитета, обеспечивающий защиту от типичного эпидемического паротита, зависит от исходного инокулята вируса, и поэтому защита при определенном титре АТл может быть не абсолютной.
В условиях интенсивного контакта с вирусом, сопровождающегося вспышками заболеваемости, несмотря на высокий охват вакцинацией двумя дозами MMR, показана третья доза вакцины. Введение третьей дозы MMR рекомендовано CDC США для групп населения, которые, по оценкам ООЗ, подвержены риску заражения и осложнениям эпидемического паротита. Вакцину можно безопасно вводить лицам с неизвестным иммунным статусом, хотя эффективность вакцинации после контакта для предотвращения развития заболевания еще не определена.
В целях инфекционного контроля пациенты с эпидемическим паротитом должны соблюдать как стандартные меры предосторожности, так и меры предосторожности в отношении воздушно-капельного пути передачи в течение >5 дней после начала заболевания.
В амбулаторных условиях лицу с подозрением на эпидемический паротит следует надеть маску и изолировать от других потенциально восприимчивых людей. При госпитализации пациента помещают в отдельную палату; лица, осуществляющие уход, должны носить маски, так же как и пациент во время транспортировки.
РФ. Контактные лица из очагов заболевания, неболевшие, непривитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против эпидемического паротита, подлежат иммунизации против эпидемического паротита*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого пациента в очаге. Госпитализированные лица при эпидемическом паротите должны находиться в стационаре до купирования клинических симптомов, но >9 дней от начала заболевания. За лицами, общавшимися с больными эпидемическим паротитом, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге**.
P.S. ** Санитарные правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» от 28.07.2011.
з) Прогноз. Отдаленные последствия эпидемического паротита встречаются редко. Частота осложнений и госпитализаций ниже среди вакцинированных пациентов по сравнению с непривитыми. Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, обычно протекает доброкачественно и редко вызывает тяжелые неврологические осложнения. Восстановление после паротитного энцефалита обычно полное, хотя сообщалось о таких осложнениях, как акведуктальный стеноз с гидроцефалией, судорожные расстройства и задержка психомоторного развития. Общая смертность от паротитного энцефалита составляет 1,5%. После естественного инфицирования формируется пожизненный иммунитет, хотя в редких случаях может возникнуть повторное заболевание.
Видео строение, микробиология вируса эпидемического паротита (свинки)
