а) Клинические проявления. В клиническом течении МДС преобладают осложнения цитопении, включающие кровотечения из слизистых оболочек, рецидивирующие инфекции, одышку и повышенную утомляемость при ФН. Повышенная утомляемость плохо коррелирует со степенью тяжести анемии и может быть частично обусловлена высвобождением цитокинов аномальными клональными клетками.
У 10-15% пациентов наблюдаются паранеопластические проявления, включающие нейтрофильный дерматоз (синдром Свита), воспалительный артрит и другие ревматологические синдромы. Повторные переливания эритроцитов могут привести к трансфузионному гемосидерозу и дисфункции органов, в том числе к заболеваниям печени и сердца. В настоящее время представлены противоречивые данные относительно частоты возникновения осложнений, связанных с перенасыщением железа, а также важности хелатной терапии при МДС.
Естественное течение МДС очень вариабельно. Примерно 1/2 пациентов умирает от осложнений цитопении, в частности от инфекции вследствие нейтропении и функциональных дефектов нейтрофилов (то есть нарушения бактерицидной активности крови из-за гипогранулярности нейтрофилов). Наиболее распространенными инфекциями, которые являются причиной смерти при МДС, являются пневмония и бактериемия. Вторая по частоте причина смерти, связанная с заболеванием, — кровотечение.
Анемия может усугубить ССЗ или цереброваскулярные заболевания, у 25% пациентов заболевание прогрессирует до ОМЛ, что, как правило, приводит к смерти. Наконец, поскольку МДС часто диагностируют у пожилых пациентов или у людей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, смертность >1/3 пациентов обусловлена старческой астенией и сопутствующими гериатрическими заболеваниями.
б) Диагностика. Обычно подозрения на МДС возникают при обнаружении у пациента пожилого возраста цитопении, в частности макроцитарной анемии, которая не связана с дефицитом витамина В]2/фолиевой кислоты, действием ЛС (например, метотрексата или азатиоприна) или злоупотреблением алкоголем.
Отклонение показателей форменных элементов крови от нормы может быть выявлено случайно, однако у большинства пациентов с МДС наблюдаются повышенная утомляемость, одышка и другие симптомы, связанные с цитопенией.
Для постановки диагноза необходимо выполнить анализ аспирата костного мозга, однако трепанобиопсия костного мозга также является информативной, так как она может предоставить информацию относительно архитектоники костного мозга и его общей клеточности. Обязательно проведение метафазного цитогенетического исследования, в отличие от флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), которую целесообразно выполнять только при неуспешном кариотипировании по причине неудачной аспирации костного мозга.
Аномальные результаты FISH редко выявляются у пациентов, у которых можно насчитать ≥20 метафаз при кариотипировании. Полезные диагностические и прогностические сведения можно получить по результатам иммунофенотипирования с помощью проточной цитометрии, однако на него не следует полагаться при подсчете доли бластов.
Диспластический гемопоэз требует проведения ДД, и важно рассмотреть другие потенциальные причины цитопении и морфологических аномалий. В рамках ДД необходимо рассмотреть такие неклональные нарушения, как дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди (особенно при наличии кольцевых сидеробластов), железа; ВИЧ-инфекцию; воздействие ЛС (особенно цитотоксических ХТ-ЛС); или иммунное заболевание, например Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов.
У пациентов с изолированной сидеробластной анемией важно исключить врожденную сидеробластную анемию, в том числе вызванную мутациями зародышевой линии в ALAS2, которые могут проявляться в более позднем возрасте.
Необходимо дифференцировать МДС от апластической анемии, которая может быть олигоклональной и сопровождаться некоторыми из соматических мутаций, также наблюдаемых при МДС, но при которой обычно не наблюдаются клетки Пельгера-Хюэта или другие морфологические аномалии. При апластической анемии обычно (но не всегда) наблюдается нормальный кариотип. МДС также можно ошибочно принять за миелопролиферативное новообразование, такое как первичный миелофиброз.
Случаи, при которых проявления МДС (например, цитопения) могут перекрывать признаки миелопролиферативного новообразования (лейкоцитоз и спленомегалия), включают хронический миеломоноцитарный лейкоз, для однозначной постановки диагноза которого необходимо, чтобы показатель моноцитов в крови пациента был >1000 моноцитов/мкл. ВОЗ разделяет синдромы МДС/миелопролиферативного новообразования от МДС, и для каждого из данных нарушений характерен отдельный спектр мутаций.
ВОЗ также выделяет несколько различных подтипов МДС с разным риском прогрессирования до лейкоза. В 2016 г. была проведена их повторная классификация, которая представлена в табл. 2. Если у пациента наблюдается цитопения с отсутствием характерных связанных с МДС морфологических аномалий, при наличии типичной связанной с МДС цитогенетической аномалии костного мозга, такой как моносомия по хромосоме 7 или делеция длинного плеча хромосомы 5, ему устанавливают диагноз «МДС неклассифицируемый», который имеет риск прогрессирования до ОМЛ.
