Рак — вторая по частоте причина смертности в мире. Согласно оценкам, в 2015 г. во всем мире выявили 17,5 млн новых случаев заболеваний и 8,7 млн смертей, что на 33% больше по сравнению с 2005 г., основной причиной этого являются рост численности и старение населения. Десять наиболее часто диагностируемых видов рака включают: рак МЖ (14%); рак трахеи, бронхов и легкого (12%); рак толстой и прямой кишки (9%); рак предстательной железы (9%); рак желудка (8%); рак печени (5%); неходжкинскую лимфому (4%); лейкозы (3%); рак мочевого пузыря (3%) и рак шейки матки (3%) (рис. 1).
Рисунок 1. Заболеваемость раком и смертность от рака, 20 наиболее частых локализаций рака по заболеваемости в мире, 2015 г. Мужчины и женщины вне зависимости от возраста
Восемь из них входят в список десяти наиболее частых причин смерти от рака, а именно: рак трахеи, бронхов и легкого (20%); рак толстой и прямой кишки (10%); рак желудка (9%); рак печени (9%); рак МЖ (6%); рак пищевода (5%); рак ПЖЖ (5%); рак предстательной железы (4%); лейкозы (4%) и рак шейки матки (3%). Эти глобальные оценки не отображают крайне большие отличия в показателях заболеваемости различными видами рака в разных регионах. При этом следует отметить, что стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости различаются более чем в 5 раз между регионами с низкой и высокой заболеваемостью, а для некоторых видов рака более чем в 20 раз между странами с самой низкой и высокой заболеваемостью.
Порядок ранжирования по локализации рака существенно различается в зависимости от уровня социально-демографического развития нации (рис. 2).
Рисунок 2. Заболеваемость раком, ранжированная по количеству случаев заболевания среди мужчин и женщин, по всему миру и по социальнодемографическому индексу (СДИ), 2015 г.
Например, рак шейки матки — 2-й по частоте встречаемости в странах с низким социально-демографическим индексом и 22-й в странах с высокими социально-демографическими показателями.
Среди распространенных видов рака в США прогноз по частоте заболеваемости на 2018 г. для мужчин был следующим: рак предстательной железы (19%), рак легкого (14%), рак толстой и прямой кишки (9%), рак мочевого пузыря (7%), меланома (6%), рак почки (5%), неходжкинская лимфома (5%), рак ротоглотки (4%), лейкозы (4%) и рак печени (4%); причем восемь из них входят в десятку наиболее распространенных причин смерти: рак легких (26%), рак предстательной железы (9%), рак толстой и прямой кишки (8%), рак поджелудочной железы (7%), рак печени (6%), лейкозы (4%), рак пищевода (4%), рак мочевого пузыря (4%), неходжкинская лимфома (4%) и рак почки (3%) с добавлением рака ПЖЖ (7%) и пищевода (4%).
Наиболее распространенные виды рака в США на 2018 г. среди женщин: рак МЖ (30%), рак легкого (13%), рак толстой и прямой кишки (7%), рак матки (7%), рак ЩЖ (5%), меланома (4%), неходжкинская лимфома (4%), рак ПЖЖ (3%), лейкозы (3%) и рак почки (3%), причем семь из них входят в десятку наиболее частых видов рака, которые ведут к смерти среди женщин: рак легкого (25%), рак МЖ (14%), рак толстой и прямой кишки (8%), рак ПЖЖ (7%), рак матки (4%), лейкоз (4%) и неходжкинская лимфома (3%), а также рак яичников (5%), рак печени (3%), рак ГМ и другие виды ЗНО ЦНС (3%) (рис. 3).
Рисунок 3. Расчетное количество новых случаев заболевания раком (США, 2018). Мужчины и женщины вне зависимости от возраста. НХЛ — неходжкинская лимфома
а) Демографические факторы развития рака:
1. Возраст. Частота заболеваемости большинством ЗНО увеличивается с возрастом, часто в линейно-логарифмической (экспоненциальной) зависимости, и в любой популяции, где растет ОПЖ, будет неизбежно наблюдаться рост числа случаев раковых заболеваний. У некоторых видов рака совершенно иные кривые возрастной зависимости, в частности заболевания, возникающие в основном в первые годы жизни (ретинобластома и нейробластома) или в молодом возрасте (рак яичек). Лимфома Ходжкина демонстрирует бимодальную кривую заболеваемости в зависимости от возраста с пиковыми значениями у взрослых в молодом и старшем возрасте.
Частота случаев рака МЖ увеличивается с возрастом среди женщин в предклимактерическом периоде, однако в постменопаузе наблюдается плато или более медленный рост числа случаев заболевания.
2. Пол. Очевидно, что рак в анатомических зонах, присущих только одному полу (например, предстательная железа, тело и шейка матки), поражает только людей данного пола. В большинстве стран частота развития рака грудной железы у мужчин <1% заболеваемости раком МЖ среди женщин. Что касается видов рака, поражающих мужчин и женщин, то их частота в отдельных возрастных группах среди мужчин часто в 2-3 раза превышает показатели для женщин. Что касается раковых заболеваний, связанных с курением, то половые различия зачастую вызваны более высокой распространенностью и длительностью курения среди мужчин.
б) Причины развития рака:
1. Окружающая среда и образ жизни. Люди, которые мигрируют из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой заболеваемостью, как правило, склонны к изменению профиля заболеваемости раком в течение 1-3 поколений в сторону показателей, наблюдаемых в новой стране; например, риск развития рака МЖ среди американок азиатского происхождения, чьи бабушки и дедушки родились в США, на самом деле выше, нежели среди американок европейского происхождения. Эти данные предполагают, что выраженные различия между популяциями в показателях заболеваемости раком обусловлены различиями в окружающей среде и образе жизни между странами в большей мере, нежели этническими особенностями в плане генетической предрасположенности.
Существенные изменения заболеваемости раком в отдельных странах с течением времени (например, рост и снижение заболеваемости раком легкого в США за последние 50 лет наряду с постоянным снижением частоты случаев заболеваемости раком желудка) также обусловлены изменениями факторов экологической обстановки. Таким образом, высокая доля случаев рака связана с окружающей средой и образом жизни, и специалисты по эпидемиологии рака пытались установить эти причинные факторы на протяжении последних 70 лет.
2. Курение. Курение — основная поддающаяся изменению причина развития онкологических заболеваний во многих странах, которая, согласно оценкам, является причиной ~1/3 случаев смерти от рака в США и 21% случаев смерти от рака во всем мире. В то время как в США за последние несколько десятилетий распространенность курения снизилась, наблюдается ее увеличение во многих других странах, включая крупнейшую в мире — Китай. Поэтому смертность от табакокурения в XXI в., скорее всего, увеличится по сравнению с показателями XX в.
Хотя преобладающий вид рака, который связан с курением, — рак легких, установлено, что курение — это доказанный фактор онкологических заболеваний в других анатомических зонах: рака ротоглотки, гортани, пищевода, острого миелобластного лейкоза, рака желудка, печени, ПЖЖ, почки, мочеточника, шейки матки, мочевого пузыря, а также рака толстой и прямой кишки.
Показано, что пассивное курение ассоциировано с развитием рака легкого. Отказ от курения способствует быстрому снижению заболеваемости раком легкого: отказ от курения до 30 лет снижает риск его развития на протяжении всей жизни на более чем 90% по сравнению с теми, кто продолжает курить. Однако латентный период между началом курения и возникновением рака составляет несколько десятилетий, так что появление большого числа онкологических заболеваний, связанных с курением, будет наблюдаться лишь через несколько десятилетий после роста распространенности курения.
3. Инфекции. Существенная доля онкологической заболеваемости (15% в среднем по миру) вызвана инфекционными агентами, особенно в менее развитых странах. Так, например, в некоторых странах Африки к югу от Сахары их доля >50%. По оценкам, в Соединенном Королевстве доля таких онкологических заболеваний, связанных с инфекциями, не превышает 3,6%. Основные канцерогенные возбудители — Helicobacter pylori (рак желудка), ВПЧ (рак шейки матки), вирусы гепатита В и С (рак печени) и ВЭБ (рак носоглотки).
4. Питание. Вероятно, ни одна область эпидемиологии рака не является столь сложной и противоречивой, как его связь с питанием. Согласно оценкам авторитетных источников, большая часть случаев заболеваемости раком обусловлена диетическими факторами, однако их сложно установить с достаточной точностью, в основном — из-за трудностей получения надежной информации относительно потребления определенных продуктов и питательных веществ, а также режимов питания. Пища или питательные вещества, потребление которых может быть связано с одним видом рака, могут не иметь никакой связи с другими видами, и трудно выделить истинные этиологические различия между опухолями различной локализации и ложноположительными результатами для конкретного типа рака.
Всемирный фонд по исследованию рака опубликовал две крупномасштабных сводки таких доказательств с основными рекомендациями по диете:
• ограничить потребление калорийной пищи и избегать напитков с высоким содержанием сахара;
• потреблять в основном продукты растительного происхождения;
• ограничить потребление красного мяса и избегать потребление технологически обработанного мяса;
• ограничить потребление соли и избегать приема в пищу заплесневелых злаков и бобовых.
Часть проблем с обобщением данных о доле онкологических заболеваний, возникающих за счет диетических факторов, связана с наличием взаимосвязи между питанием и размерами тела, а также с тем, следует ли рассматривать этот эффект в качестве антропометрического или диетического фактора. В богатых обществах с качественным питанием обычно прослеживаются более высокие показатели среднего роста и ИМТ в населении, и оба фактора прямо связаны с риском развития рака ряда локализаций.
5. Масса тела и рост. Роль ожирения в качестве фактора риска развития рака самых разных локализаций стала более очевидной за последние 20 лет. Однако даже эта взаимосвязь может быть сложной. Например, ожирение обратно пропорционально риску рака молочной железы (МЖ) среди женщин в пре-климактерическом периоде и прямо пропорционально — среди женщин в постклимактерическом периоде. Более высокий рост человека ассоциирован с умеренно повышенным риском развития рака многих локализаций. Долгосрочные тенденции увеличения роста и МТ в более богатых обществах объясняют определенную долю роста заболеваемости раком с течением времени.
6. Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя связано с развитием рака ряда локализаций, в частности рака полости рта, глотки и гортани, пищевода, печени, МЖ, а также прямой кишки. Согласно оценкам, 5% онкологических заболеваний в мире и 3,3% в Соединенном Королевстве связаны с употреблением алкоголя. Риск развития рака МЖ увеличивается в линейной зависимости от дозы употребления алкоголя. Помимо прочего, чрезмерное употребление алкоголя — наиболее очевидный фактор развития рака верхних отделов ЖКТ и дыхательной системы (например, рака пищевода). Согласно рекомендациям большинства МО, женщинам не нужно употреблять больше одной порции алкогольного напитка в день, а мужчинам — больше двух.
7. Ионизирующее излучение. Ионизирующее излучение — очевидная причина развития лейкоза и рака ЩЖ. Однако при минимизации такого воздействия оказывается, что оно относительно нечасто ведет к развитию рака и составляет ~2% всех случаев рака в Соединенном Королевстве.
8. Ультрафиолетовое излучение. УФ-излучение — основная причина развития немеланомного рака кожи и меланомы, и, по оценкам, на него приходится 3-4% всех случаев рака в Соединенном Королевстве. Для снижения возможного риска развития меланомы особенно важно избегать солнечных ожогов в молодом возрасте.
9. Профессиональные вредности. С момента описания Perceval Potts рака мошонки у трубочистов было признано, что раковые опухоли определенной локализации чаще встречаются у людей конкретных профессий. Частые профессиональные контакты с большим числом промышленных химикатов сопряжены с риском развития определенных видов рака. В странах с развитой экономикой усилия, направленные на максимальное снижение таких воздействий, обычно делают минимальными подобные риски для работников этих профессий. Тем не менее, согласно оценкам, почти 4% раковых заболеваний в Соединенном Королевстве по-прежнему обусловлены профессиональными воздействиями.
В менее развитых странах эти уровни риска могут быть выше из-за миграции экологически «грязных» производств в регионы со сниженными экологическими нормами, более низким уровнем осознания рисков и необходимости защиты работников от канцерогенных воздействий, а также менее строгим соблюдением правил защиты работников.
10. Экзогенные гормоны. Прием КОК увеличивает относительный риск развития рака МЖ у женщин на 20% в период их приема. Однако, поскольку большинство женщин принимает КОК в 15-40 лет, когда заболеваемость раком МЖ низка, то абсолютное число дополнительных случаев невелико. Прием КОК в течение 10 лет и более снижает риск развития рака яичников более чем на 50%, а также снижает риск развития рака эндометрия.
Прием гормонов в постклимактерическом периоде, особенно ЛП, сочетающих эстроген и прогестины, увеличивает вероятность развития рака МЖ, хотя его риск быстро снижается после прекращения их приема, как и риск развития рака толстой кишки. Публикация Инициативой по охране здоровья женщин (Women’s Health Initiative) результатов, свидетельствующих о положительной связи между приемом гормональных ЛП в постклимактерическом периоде и развитием рака МЖ в США, способствовала резкому снижению их применения в постменопаузе, а частота развития рака МЖ (в основном с наличием рецепторов эстрогена) снизилась в течение следующих нескольких лет, что является одним из немногих примеров того, как быстрое устранение фактора риска может быть связано со скорыми изменениями частоты онкозаболеваний.
11. Репродуктивные факторы. Риск развития рака у женщин связан с различными репродуктивными факторами. Они включают факторы повышенного риска развития рака МЖ (раннее наступление менархе, поздний возраст на момент первых родов, отсутствие или малое число родов в анамнезе и поздний возраст наступления менопаузы, краткая длительность периода лактации). Отсутствие или малое число родов в анамнезе — фактор риска развития рака яичников и эндометрия
в) Профилактика. Существуют разные мнения относительно того, какие факторы риска поддаются изменениям, однако единая точка зрения состоит в том, что теоретически можно предотвратить большинство видов рака посредством различных комбинаций снижения факторов риска и иммунизации против возбудителей инфекционных заболеваний, способствующих его развитию.
1. Первичная профилактика. Под первичной профилактикой подразумевают комплекс мер, направленных на снижение распространенности факторов риска и тем самым на снижение частоты развития онкологических заболеваний. Снижение распространенности курения и употребления других табачных изделий — единственный фактор, обладающий наибольшим потенциалом снижения риска развития рака. К сожалению, вопреки тому, что в ряде стран с высоким уровнем доходов с 1970-х годов потребление сигарет на душу населения сократилось примерно вдвое, потребление табака на глобальном уровне по-прежнему увеличивается, что главным образом обусловлено большей распространенностью курения среди молодого населения менее развитых стран, а также активным маркетингом табачных изделий в странах, где в прошлом потребление сигарет было низким.
Важным и потенциально профилактическим фактором является соблюдение диеты, которая сводит к минимуму прирост массы тела на протяжении жизни. Хотя точный состав оптимального режима питания пока не выяснен, но согласованные рекомендации группы экспертов подчеркивают важность диет с высоким содержанием фруктов и овощей, а также низким содержанием мяса и продуктов из переработанного мяса. Употребление алкоголя от минимального до умеренного уровня способствует снижению риска развития рака. Предотвращение солнечных ожогов и продолжительного воздействия УФО снижает риск развития рака кожи. Вакцинация против гепатита В и ВПЧ проводится для профилактики рака печени и шейки матки соответственно, и в настоящее время она еще недостаточно применяется в мире.
Клинические вмешательства в целях эрадикации Н. pylori, вероятно, способны снизить риск развития рака желудка, однако это пока не доказано. Новые антиретровирусные ЛП прямого действия, которые позволяют вылечить значительную долю носителей гепатита С, значительно снижают заболеваемость раком печени, однако лишь малая доля инфицированных людей во всем мире имеет доступ к этим ЛП. Необходимы разработка и внедрение в практику нормативных актов по охране труда для снижения риска воздействия ионизирующего излучения и промышленных канцерогенных веществ. Уже было показано, что сокращение приема гормональных ЛП в постклимактерическом периоде снижает частоту развития опухолей МЖ, позитивных по рецепторам эстрогена.
Такие репродуктивные факторы, как возраст наступления менархе, количество беременностей и возраст на момент первой беременности, лишь теоретически поддаются изменению, и повлиять на них достаточно сложно. Так, например, избыточная физическая активность может способствовать задержке менархе, или в обществе могут присутствовать такие социальные мотивы, которые могут вытеснить опасения относительно риска развития рака в будущем.
Вакцинация против ВПЧ может снизить риск развития рака шейки матки у женщин и рака анальной области у ВИЧ-инфицированных мужчин. Прием КОК в течение 10 и более лет снижает риск развития рака яичников более чем на 50%, а также снижает риск развития рака эндометрия. При этом ни витамин D, ни омега-3 жирные кислоты не обладают эффективностью в плане предотвращения развития этого рака.
2. Вторичная профилактика. Вторичная профилактика направлена на предотвращение смерти от рака среди тех, у кого диагностирован рак или предраковое состояние, обычно путем их лечения на ранней стадии. Наибольшим успехом массовых онкологических обследований был систематический скрининг рака шейки матки, который способствовал резкому снижению смертности от данного типа рака в ряде стран (например, в США), причем большинство случаев его возникновения приходилось на женщин, которых в прошлом обследовали недостаточно. Снижение частоты развития колоректального рака, по крайней мере в США, частично обусловлено скринингом рака ранних стадий и предраковых колоректальных аденом, анализом кала на скрытую кровь, ректороманоскопией и колоноскопией, каждое из которых обладает своими преимуществами в плане готовности пациента к данным процедурам и выполнения тестов.
Как ацетилсалициловая кислота (Аспирин), так и другие НПВС могут снизить риск развития в будущем ЗНО толстой кишки у пациентов, у которых была первая неоплазия.
Скрининг ПСА для выявления рака предстательной железы и маммография для выявления рака МЖ оказывают переменный эффект в плане снижения частоты заболеваемости данными видами рака. В обоих случаях наблюдается снижение показателей смертности от данных видов рака у мужчин и женщин, прошедших скрининг. Однако более глубокое понимание вреда скрининга и «гипердиагностики» (то есть выявления и лечения поражений, которые, возможно, никогда не приобрели бы клинической значимости) стало причиной пересмотра рекомендаций в последние годы. Что касается рака МЖ, то более эффективное лечение заболевания и большее осознание женщинами необходимости возможно ранней оценки любых опухолей или изменений грудных желез может означать, что эффективность маммографии в снижении показателей смертности изменилась со временем.
На фоне снижения восторженного отношения к скринингу некоторых видов рака в отчете Специальной комиссии США по профилактической службе представлены сильные доказательства в пользу скрининга путем низкодозной КТ, который снижает риск заболеваемости и смерти от рака легкого, несмотря на то, что данные доказательства основаны на единственном крупном исследовании хорошего качества, в то время как последующие исследования не показали значительной клинической пользы.
Несмотря на то что многие виды рака поддаются излечению при их выявлении на достаточно ранней стадии, крайне высокая доля заболеваний раком в менее развитых странах с недостаточной инфраструктурой, а также стоимость частого скрининга означает, что потребуется достаточно много времени для организации регулярных массовых обследований.
Исключением может быть скрининг рака шейки матки, при котором тестирование на ВПЧ в сочетании с регулярными гинекологическими осмотрами может стать методом относительно быстрого скрининга большого количества женщин, хотя даже эти мероприятия отнюдь не являются тривиальной задачей. Повышение осведомленности о симптомах и признаках рака в сочетании с надлежащим и немедленным последующим наблюдением по-прежнему остается основой усилий по более ранней диагностике рака в менее развитых регионах, и учреждениям служб массовых обследований может потребоваться разработка надлежащих услуг по диагностике и лечению.
г) Лечение. После постановки диагноза онкологического заболевания надлежащее лечение недоступно многим пациентам в менее развитых странах, что приводит к значительно более высокому уровню смертности. Многие из наиболее эффективных химиотерапевтических ЛП непатентные и относительно недорогие; другие методы лечения, такие как лучевая терапия, могут быть предложены по низкой стоимости в расчете на каждого пациента, как только будет построено ЛПУ и персонал пройдет обучение. По оценкам, 80% пациентов в мире не имеют доступа к обезболивающим опиатным ЛП в конце их жизни.
Данную ситуацию можно исправить при небольших затратах, если урегулировать международные договоры, ограничивающие экспорт опиатов, наряду с опасениями относительно злоупотреблений этими ЛП.
д) Будущие направления. Как и при других неинфекционных заболеваниях, необходимо предпринять разнообразные действия для предотвращения, выявления и лечения ЗНО, так как возрастает частота развития неоплазий многих типов, а абсолютные показатели заболеваемости увеличиваются быстрее из-за старения населения во всем мире. К счастью, есть сходные факторы риска развития некоторых неинфекционных заболеваний, в том числе рака, в частности употребление табака и малоподвижный образ жизни/ожирение, так что усилия по ограничению распространения таких факторов риска позволяют одновременно снизить частоту ССЗ, СД, респираторных заболеваний и ЗНО. Доступ даже к недорогому лечению требует крупных инвестиций в системы здравоохранения (ЗО) и персонал, однако без этих инвестиций человеческие и экономические издержки раковых заболеваний будут еще выше.
