Данные о географическом распределении, клинических проявлениях, диагностике и лечении инфекций печени, кишечника и легких, вызванных трематодами, приведены в табл. 2.
а) Этиология. Фасциолез — это зоонозное заболевание, которое вызывает печеночная двуустка (Fasciola hepatica, взрослые особи 20-30 х 8-12 мм) или гигантская двуустка (F. igantica, взрослые особи 75 х 20 мм). Резервуарными хозяевами гельминта являются крупный рогатый скот, овцы и козы, промежуточными хозяевами служат пресноводные брюхоногие моллюски.
Жизненный цикл паразита начинается с попадания яиц с калом в воду; мирацидии появляются, развиваются и выходят через 9-14 дней, после чего проникают в различные виды пресноводных улиток (Lymnaea spp.), где они размножаются в виде спорозоитов, редий и церкарий 4-7 нед. После этого они выходят как свободноживущие церкарии и прикрепляются к водорослям, пистии, люцерне, мяте, петрушке или кату.
б) Эпидемиология. Инфекция распространена повсеместно. Основной способ заражения — употребление в пищу сырых овощей или воды, зараженных метацеркариями. У женщин заболевание развивается чаще и сопровождается более тяжелыми инфекциями и осложнениями, чем у мужчин. Этим паразитом заражено ~2,6 млн человек, в основном в Южной Америке, Африке и Азии.
Самые высокие показатели распространенности заболевания (>60%) были зарегистрированы в Перу и Боливии.
в) Патофизиология. После употребления в пищу зараженных овощей личинки выходят в ДПК, после чего мигрируют через стенку кишечника в БП и через 4 нед трансперитонеально они достигают печени, проникают в ее фиброзную оболочку (глиссонову капсулу) и вызывают воспаление.
г) Клинические проявления. В начальный период заболевания перед инвазией печени может наблюдаться острая диарея, которая длится 2-5 дней. Во время миграции личинок в печени развивается воспалительный процесс, который сопровождается повышением ТТ, болью и эозинофилией. В некоторых случаях может развиться массивное кровотечение, которое проявляется как субкапсулярная гематома печени.
Эти первичные очаги могут быть обнаружены посредством КТ, МРТ или УЗИ. Помимо этого, при миграции паразит оставляет после себя след или «дорожку», которую можно увидеть на гистологических срезах или при лучевой диагностике (КТ). Сосальщики иногда умирают, оставляя после себя полости, заполненные некротическим детритом, который со временем замещается рубцовой тканью и превращается в кальцификат. Через 3-5 мес после миграции в печень молодые личинки в конечном итоге достигают ЖВП.
В острую фазу инвазии (или в фазу миграции) наблюдаются такие проявления, как длительное повышение ТТ, гепатомегалия, боль в животе и эозинофилия. На КТ определяются множественные очаги пониженной плотности, похожие на метастазы, но со временем изменяющие свое положение, интенсивность и форму вследствие продолжающейся миграции паразита. Острый фасциолез клинически напоминает острый холецистит, но сопровождается выраженной эозинофилией.
На КТ в таких случаях часто определяются субкапсулярные гематомы или метастазоподобные очаги в печени. Примечательно, что гипербилирубинемия в этой фазе отсутствует. Другие проявления — анорексия, потеря веса, тошнота, рвота, кашель, диарея, крапивница, лимфаденопатия и артралгия. Иногда молодые личинки достигают других, эктопических или внепеченочных, локализаций, в том числе ПЖК, ПЖЖ, глаз, ГМ и желудочной стенки. В эндемичных регионах симптомы острой фазы могут наслаиваться на проявления хронической инфекции.
Попадание паразитов в ЖВП свидетельствует о начале хронической фазы. Половозрелые сосальщики питаются гепатоцитами и эпителием желчных протоков и годами обитают в печеночных и общем желчном протоках, а иногда и в желчном пузыре. Во время хронической фазы в печени определяют значительно расширенные желчные протоки, с утолщенными, покрытыми известковыми отложениями стенками, которые содержат желтовато-коричневую желчь.
В ЖВП отмечается утолщенная стенка с гиперплазией и выраженным фиброзом. Симптомы со схваткообразными болями в верхнем правом квадранте живота и области эпигастрия обычно отражают обструкцию ЖВП. В половине хронических случаев эозинофилия отсутствует. Может развиться бактериальная суперинфекция этих кист с последующим холангитом. Другие осложнения — это гемобилия и фиброз печени. ЩФ зачастую повышена вследствие обструкции ЖВП, которая в некоторых случаях требует хирургического вмешательства.
При лучевой диагностике первичные очаги часто можно спутать с метастазами печени. Другие результаты КТ включают гепатомегалию, очаги пониженной плотности в виде ходов в субкапсулярных областях, множественные нодулярные зоны с пониженной плотностью (очаги, напоминающие абсцессы) или змеевидные, извилистые, туннелеподобные разветвляющиеся ходы размером 2-10 мм. На КТ могут определяться туннелеподобная субкапсулярная гематома, утолщение глиссоновой капсулы, некротические гранулемы и кальцифицированные кисты.
После созревания взрослые сосальщики начинают откладывать яйца, которые, минуя сфинктер Одди, перемещаются в кишечник и выводятся в окружающую среду с калом. Половозрелые паразиты могут персистировать в ЖВП до 13 лет. Хроническая инфекция в эндемичных популяциях описывалась как заболевание со слабовыраженной симптоматикой, при этом у путешествующих или временно проживающих на этой территории отмечалась обструкция ЖВП, при которой во время РХПГ визуализировались взрослые паразиты.
Типичные клинические проявления острого фасциолеза необходимо дифференцировать от холецистита; «метастазы печени» с повышенной ТТ и эозинофилией должны увеличить вероятность этой инфекции, а у детей и подростков в ДД должен быть включен системный токсокароз.
