а) Диагностика. Как правило, передача пищевых трематодозов ограничена географически, а распространенность — это один из важнейших факторов в предположении этого диагноза. При соответствующей клинической картине лабораторные данные и данные лучевой диагностики могут дать дополнительную информацию, которая бы сузила ДД.
Острые инфекции, вызванные трематодами, требуют высокого уровня настороженности. Серологические тесты, прямая визуализация мигрирующих личинок или эмпирическая терапия с выраженным клиническим ответом (включая уменьшение эозинофилии) — это основные критерии, подтверждающие диагноз. В хроническую фазу диагноз обычно устанавливается путем прямой визуализации яиц в кале или, при инфицировании Paragonimus, в мокроте.
Метод седиментации должен проводиться с серией образцов кала (≥3), взятых через день или даже с недельным промежутком. Иммунодиагностика — это эффективный инструмент, особенно в случае пациентов, в кале которых не обнаруживаются яйца.
При подозрении на фасциолез серология будет следующим этапом диагностики. ИФА, основанный на катепсине L1, обладает ЧС 92/84%. Если ИФА отрицательный, диагноз маловероятен. Если серологический анализ недоступен, КТ печени позволяет визуализировать характерные поражения в виде ходов. Однако, вследствие того что паразитарные очаги схожи с метастазами, может потребоваться биопсия печени.
Если КТ или серологические тесты недоступны, главным критерием диагностики будет эмпирическое лечение триклабендазолом с клиническим улучшением (в том числе и эозинофилии). При хроническом фасциолезе методом выбора для обнаружения яиц в кале является метод быстрой седиментации. Рекомендуется провести по меньше мере три анализа кала. При отрицательном результате может помочь серологическое исследование. В эту фазу УЗИ и КТ обладают низкой чувствительностью.
При РХПГ обнаруживаются взрослые паразиты в ЖВП, и, как правило, это случайные находки при исследовании, которое проводится по другому поводу. Тем не менее РХПГ может оказаться полезным инструментом при удалении взрослого паразита из ЖВП.
При описторхозе для помощи в постановке диагноза могут использоваться серологические исследования или анализ кала. ИФА на основе Ov-CP-1 обладает ЧС 95/96%. При инфицировании С. sinensis ИФА имеет ЧС 81,3-96/92,6-96,2%. Для обнаружения яиц и определения интенсивности инфекции предпочтительнее использовать технику Като-Каца. Яйца кишечного сосальщика можно обнаружить с помощью техники седиментации кала, которую лучше применять на последовательно взятых образцах.
При парагонимозе в CDC США выполнялся иммуноблот-анализ с неочищенным АГн Р. westermani; его ЧС 96/99%. Этот метод может идеально подойти для первого этапа подтверждения диагноза. Во время острой фазы точная локализация мигрирующей личинки неизвестна, а биопсия не всегда должна нацеливаться на паразита. При отрицательном результате серологических анализов (или невозможности их проведения) главным критерием диагностики будет положительный клинический ответ на эмпирическое лечение празиквантелом или триклабендазолом в течение 48-72 ч.
В хроническую фазу целесообразно исследовать несколько образцов мокроты с применением метода седиментации с целью повышения его чувствительности. Исследования кала — это дополнительные исследования, так как яйца могут проглатываться хозяином и затем экскретироваться с калом. Если легочная киста содержит взрослых паразитов, содержащих яйца, но она не сообщается с главными бронхами, показано серологическое исследование для подтверждения диагноза. При невозможности его проведения необходима биопсия.
Для идентификации отдельных видов сосальщиков эффективной является световая микроскопия с определением морфологических характеристик и размеров яиц.
б) Лечение и профилактика. При фасциолезе применение триклабендазола в дозировке 10 мг/кг 1-2 р/сут позволяло достигнуть частоты выздоровления >90%. Эта схема считается основной в лечении, однако были сообщения об отсутствии эффекта от терапии. Выздоровление наступает, когда отрицательный результат исследований сохраняется в течение ≥3 мес.
При серологических исследованиях восстановление нормальных показателей может занять >1 г. При проведении лечения в хроническую фазу мертвый паразит может случайно вызвать обструкцию ЖВП, что, возможно, потребует хирургического вмешательства. При отсутствии эффекта некоторые специалисты рекомендуют применять как минимум двойную дозу триклабендазола 2 дня, и для разрешения инфекции может потребоваться несколько курсов лечения.
При инфекции, вызванной 0. viverrini, однократная доза празиквантела (40-50 мг/кг) позволяет достигнуть частоту выздоровления 91-97%. При клонорхозе рекомендуемая доза празиквантела составляет 25 мг/кг 3 р/сут (максСД 75 мг/кг), что приводит к реконвалесценции с частотой 83-85%. Оказалось, что при лечении инфекций, вызванных С. sinesis, трибендимидин обладает примерно такой же эффективностью, что и празиквантел, при этом побочных явлений, как показали открытые РКИ, наблюдается меньше.
Трибендимидин (100-600 мг внутрь) представляет собой эффективную альтернативу празиквантелу в лечении O. viverrini, но при этом не всегда может обладать такой же эффективностью.
При инфекции, вызванной кишечными трематодами, рекомендуется использовать празиквантел, 25 мг/кг 3 р/сут 1 день.
При парагонимозе высокую интенсивность продемонстрировал празиквантел в дозировке 25 мг/кг внутрь 3 р/сут 3 дня или триклабендазол: 10 мг/кг внутрь 1-2 р/сут. В случае эктопированных поражений может потребоваться хирургическое вмешательство. При последующем наблюдении выздоровление могут подтвердить отрицательные результаты анализа кала.
Однако вследствие высокого показателя частоты реинфекции у лиц из эндемичных регионов неожиданный положительный результат анализа кала с высокой вероятностью предполагает скорее реинфекцию, чем неэффективность лечения.
Профилактика инфекции, вызванной этим видом трематод, зависит от нескольких факторов, включая определение географической распространенности паразитов и избегание употребления в пищу сырых овощей, рыбы, крабов или зараженной воды в эндемичных областях. Лица, совершающие поездки или планирующие поселиться в эндемичных областях, должны получить должную информацию, не только как предотвратить заражение трематодами, но и о риске коинфекции другими видами паразитов.
Контроль уровня контаминации трематодами у животных не имеет смысла, вследствие того что резервуаром инфекции являются дикие животные, однако при инфекциях человека это может дать результат. Такие меры включают длительно прививаемые культурные, пищевые и санитарные навыки. Массовая фармакотерапия высокоэндемичных популяций может снизить уровень инфекции у людей и отдельных животных.
