Эластическая псевдоксантома — наследственное заболевание соединительной ткани с плейотропными проявлениями во всех органах, где встречаются эластичные волокна, главным образом в коже, глазах, сосудистой сети. Ожидаемая продолжительность жизни в среднем сокращается вследствие предрасположенности к ИМ, ЖКК.
а) Эпидемиология. Точная частота эластической псевдоксантомы неизвестна, вероятно, недооценена. Грубая оценка ее распространенности — 1:25 000-100 000 новорожденных. М=Ж, хотя женщины чаще обращаются за МП в связи с изменениями кожи.
б) Патобиология:
1. Патогенез. В большинстве семей АуР признак означает, что в относительно небольшой семье у многих пациентов не будет «пораженных» родственников. АуД наследование может отражать экспрессию у случайных гетерозигот. Ген эластической псевдоксантомы располагается на 16-й хромосоме человека, кодирует один из кассетных транспортеров, связывающих АТФ (АВСС6).
В связи с выраженными гистопатологическими признаками кальцификации эластической ткани этот ген может иметь важное значение в гомеостазе кальция. Но неясно, является ли кальцификация при эластической псевдоксантоме первичным/вторичным проявлением.
2. Патологическая анатомия. Отличительный важный диагностический признак эластической псевдоксантомы — гистопатологическое обнаружение гиперпролиферированных эластических волокон в среднем слое кожи; эти волокна становятся фрагментированными, склеенными, кальцинированными.
Развивается склероз мышечных артерий, артериол, просвет их может постепенно концентрически сужаться. Могут образовываться микроаневризмы. У некоторых пациентов наблюдается утолщение эндокарда, особенно в предсердиях. В глазу кальцинируется и фрагментируется мембрана Бруха.
Синонимы синдрома Гренблад-Страндберга: S. Strandberg—Gronblad. S. Darier—Gronblad—Strandberg. S. Gronblad—Strandferg—Touraine. Генерализованный эласторексис. Системный эласторексис (Touraine, 1940). Эластическая псевдоксантома с ангиоидными полосами. S. Marchesani—Wirz. Эластическая псевдоксантома с ангиовидными полосами сетчатой оболочки.
в) Клинические проявления. В связи с плейотропной природой эластической псевдоксантомы изначально диагноз может заподозрить любой специалист, к которому обращаются пациенты (врачи-дерматологи, офтальмологи, кардиологи, гастроэнтерологи). Состояние получило свое название благодаря дерматологической особенности — желтоватым папулам в сгибательных областях, особенно в шее, паху, подколенной и локтевой ямках; в околопупочной области и на слизистой щек.
Внешний вид пораженной кожи можно сравнить с видом ощипанной курицы. Со временем пораженные участки сливаются и утолщаются.
Изменения органа зрения начинаются с генерализованного мелкого пятнистого рисунка на сетчатке (лимонная корочка), переходят в характерные ангиоидные полосы. Последние изменения неспецифичны для эластической псевдоксантомы, могут наблюдаться при СД, СКА, ряде других состояний. Полосы — разрывы мембраны Бруха, эластичной пластинки, находящейся между сосудистой сетью сетчатки и сосудистой оболочкой. Самопроизвольные кровоизлияния, особенно в макулу, приводят к прогрессирующей потере зрения.
Поражение артерий разного калибра проявляется их окклюзиями, кровотечениями. Пожизненный риск серьезного ЖКК любой локализации (особенно из желудка) ~10%. Гипертензия встречается часто вследствие поражения сосудистой сети почек. Прогрессирующая окклюзия периферических артерий приводит к отсутствию пульса, ишемия конечностей встречается редко вследствие развития коллатералей. Риск развития инсульта, ИМ, абдоминального ишемического синдрома, перемежающейся хромоты возрастает независимо от других факторов риска. У взрослых часто наблюдается нарушение функции ЛЖ.
г) Дифференциальная диагностика. Секвенирование всего экзома — эффективный, точный способ диагностики. Сообщалось о случаях приобретенной формы эластической псевдоксантомы, имеющей неясную этиологию. Эту форму трудно отличить от единичного случая в семье в связи с гетерозиготностью родителей, она имеет тенденцию поражать только кожу. Как следует из названия, кожные признаки эластичной псевдоксантомы необходимо дифференцировать от признаков истинной ксантомы, возникающей в результате нарушения липидного обмена.
Дерматологические проявления необходимо дифференцировать от эластоза Мишера, невусов эластической ткани (синдром Бушке-Оллендорф), солнечного эластоза.
д) Лечение. Средства излечения/предотвращения эластической псевдоксантомы отсутствуют. Во многих случаях пристальное внимание к офтальмологическим проявлениям со стороны специалиста по патологии сетчатки, имеющего опыт лечения псевдоксантомы, может задержать, но не предотвратить потерю зрения. Риск ЖКК предполагает, что пациентам следует избегать употребления ЛП, продуктов, раздражающих желудок [ацетилсалициловая кислота (Аспирин), НПВС, чрезмерное количество алкоголя].
Необходимо регулярно проверять наличие скрытой крови в кале. Для определения источника кровотечения может потребоваться ангиография. Необходимо агрессивно корректировать все стандартные факторы риска атеросклероза. Жалобы на боль в груди требуют тщательного обследования в целях исключения ИБС. Сообщается, что ангиопластика неэффективна, поражения КА имеют тенденцию быть диффузными. Имеется несколько описаний случаев с проведением операции АКШ, но отдаленные результаты не сообщались.
Теоретически может быть обоснованным использование для формирования обходного анастомоза венозных трансплантатов, но не внутренней грудной артерии. Пластическая хирургия показана при чрезмерном образовании морщин, формировании псевдоксантомы на открытых участках кожи.
е) Направление будущих исследований. Каждое из этих расстройств требует особого внимания при клинической диагностике, применении молекулярного тестирования, генетическом консультировании, лечении. Несколько фармацевтических компаний активно исследуют клиническую применимость заместительной ферментной терапии при болезнях накопления. При некоторых других состояниях некоторые надежды дает терапия соматическими стволовыми клетками, но рутинное ее примение в клинической практике отсрочено.
В настоящее время проводятся клинические исследования ЛП, модулирующих активность трансформирующего фактора роста-β, при синдроме Марфана. Основа лечения — тщательное медицинское наблюдение за лицами, у которых выявлен повышенный риск сердечно-сосудистых, скелетных, офтальмологических осложнений.
