а) Фиброзная дисплазия. Это спорадическое нарушение развития проявляется одним или несколькими экспансивными фиброзными изменениями в кости. Полиоссальная форма заболевания обычно наблюдается в возрасте <10 лет; монооссальное заболевание начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте.
Синдром МакКьюна-Олбрайта подразумевает полиоссальную фиброзную остеодисплазию, пятна цвета кофе с молоком (рис. 1) и эндокринную гиперфункцию.
Рисунок 1. Синдром МакКьюна-Олбрайта. Типичная зубчатая кайма («побережье штата Мэн»), пигментные пятна «кофе с молоком»
1. Патофизиология. Фиброзная дисплазия и синдром МакКьюна-Олбрайта вызваны постзиготическим мозаицизмом активирующей мутации GNAS, гена, кодирующего α-СЕ рецептора G-белка, связанного с аденилатциклазой. Формируется ломкая кость, поскольку мезенхимальные клетки не полностью дифференцируются в остеобласты.
2. Клинические проявления. Монооссальная фиброзная дисплазия более распространена, чем полиоссальная форма болезни. Чаще всего поражаются череп и длинные кости. Поражения скелета могут деформировать кости, вызывать переломы и иногда приводить к ущемлению нервов.
Саркоматозная дегенерация встречается редко (<1%), но обычно возникает в пределах костей лицевого скелета или бедренной кости и чаще встречается при полиоссальном заболевании. Беременность может реактивировать латентные изменения. Синдром МакКьюна-Олбрайта у девочек обычно является причиной преждевременного полового созревания. У мальчиков преждевременное половое созревание наблюдается реже.
Могут быть также тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, акромегалия, гиперпролактинемия или гиперпаратиреоз. У некоторых пациентов приобретенная почечная потеря фосфатов вызывает гипофосфатемический рахит или остеомаляцию.
3. Диагностика. На ранней стадии поражения скелета имеют характерную рентгенологическую картину. Они находятся либо в метафизе, либо в диафизе длинных костей, обычно хорошо выражены за счет истонченного кортикального слоя и имеют вид матового стекла (рис. 2). С возрастом дефекты могут становиться дольчатыми, при этом трабекулярные участки рентгенопрозрачны.
Рисунок 2. Фиброзная дисплазия. Характерное экспансивное изменение в виде матового стекла вызвало истончение кортикального слоя средних клеток диафиза малоберцовой кости
4. Лечение. При легкой форме заболевания костные поражения могут не распространяться. В тяжелых случаях дефекты могут прогрессировать, а в детстве могут появиться новые. Самоизлечения не происходит, но патологические переломы обычно хорошо консолидируют. Однако стрессовые переломы бывает трудно обнаружить и лечить. При поражении черепа сдавление нерва может потребовать хирургического вмешательства.
При синдроме МакКьюна-Олбрайта важно исследовать на наличие сопутствующих эндокринопатий и фармакологически контролировать их. Некоторым пациентам помогло антирезорбтивное лечение костей.
б) Множественные костнохрящевые экзостозы. Это относительно распространенное АуД-заболевание, вызванное высокопроникающими мутациями, проявляется неравномерными разрастаниями костей, которые выступают из расширенных метафизов. Мутации выявлены в генах ЕХТ1 и ЕХТ2. Костнохрящевые экзостозы берут начало в пластинках роста и увеличиваются в размерах, пока не прекратится линейный рост. Поражения могут отделяться от исходной кости.
Их структура относительно без особенностей, имеет внешний корковый слой и внутренний губчатый. Инвалидность возникает в основном из-за разницы в длине конечностей, когда линейное увеличение кости нарушается за счет поперечного расширения. В отдельных случаях возникает сдавление нервов, спинного мозга или сосудов. При быстром распространении экзостоза, особенно у взрослых, следует подозревать саркоматозную дистрофию (0,5-2% пациентов).
в) Энхондроматоз (дисхондроплазия, болезнь Оллье). Это спорадическое заболевание проявляется хрящевыми образованиями в трабекулярной кости, берущими начало в пластинках роста. Оно начинается в детстве с локализованной опухоли и препятствует линейному росту кости. После полового созревания разрастание хрящевого образования прекращается, и эти поражения может заменить зрелая кость.
На рентгенограмме энхондромы проявляются в виде прозрачных дефектов в плоских костях или в метафизах трубчатых костей, часто сопровождаются центральной пунктирной кальцификацией. Когда энхондроматоз возникает в сочетании с множественными гемангиомами (синдром Маффуччи), энхондромы или гемангиомы претерпевают злокачественное перерождение в 15% случаев. Причиной болезни Оллье и синдрома Маффуччи являются соматические мозаичные мутации в генах IDH1 и IDH2.
г) Хондродистрофия. Хондродистрофии — это нарушения роста хряща, которые приводят к непропорциональной низкорослости. Наиболее распространена ахондроплазия. Дефект возникает в гене, который кодирует рецептор фактора роста фибробластов 3-го типа; 80% случаев представляют собой новые случаи АуД-мутаций, которые чаще встречаются с увеличением возраста родителей. Короткие трубчатые кости формируются вследствие патологической эндохондральной оссификации конечностей.
В хрящевом черепе оссификация в соединительнотканной мембране не нарушена; следовательно, свод черепа в норме. Но височная кость и большое затылочное отверстие небольшие. Голова крупная, с выступающими лобными буграми и гипоплазией средней зоны лица. Поясничный лордоз патологически избыточный, а позвоночный канал сужается от верхних к нижним сегментам позвоночника. Это нарушение выявляется на рентгенограмме по уменьшению интерпедикулярного расстояния.
Длина туловища относительно нормальная, но конечности укорочены по ризомелическому типу, а строение кисти трехзубое. Длинные кости представляются массивными из-за их непропорционально нормальной ширины. Расположение пластинок роста нарушено не грубо, и хондроциты выглядят без изменений. Осложнения могут включать гидроцефалию и сдавление ствола ГМ, спинного мозга или нервных корешков.
Минимальное воздействие диска или остеофита на небольшой позвоночный канал может вызвать неврологические нарушения. Несмотря на эти проблемы, ахондроплазия совместима с удовлетворительным состоянием здоровья и нормальной продолжительностью жизни.
