Аллергические заболевания и недостаточно интенсивная работа иммунной системы влияют на функции различных органов и тканей. В данной и последующей статьях на сайте описывается подход к диагностике аллергических заболеваний и первичных иммунодефицитов. Отдельные заболевания будут детально рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Заболевания, обусловленные гиперчувствительными иммунными ответами на антигены окружающей среды, продукты питания и ЛП, называются аллергическими заболеваниями. У лиц с повышенной чувствительностью на некоторые продукты питания (например, арахис, молоко, куриное яйцо), частицы пыли (например, пыльца растений, шерсть домашних животных), лекарственные препараты [например, ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и пенициллин], укусы насекомых (например, ос и пчел) или другие аллергены (например, латекс и краски) могут развиваться аллергические реакции.
Такие реакции могут варьировать от легких до серьезных и угрожающих жизни, а симптомы заболеваний могут проявляться в одном или нескольких органах, например, при контакте с кожей, при вдыхании или проглатывании аллергенов, при укусах насекомых или инъекциях ЛП. Существенную роль в развитии аллергических реакций играют генетические особенности организма. В последние десятилетия большое внимание уделяется профилактике аллергических заболеваний.
Рост частоты распространения аллергических заболеваний может быть связан с повышением уровня загрязнения окружающей среды, изменениями в рационе питания и в образе жизни, а также с повышением уровня гигиены (так называемая гигиеническая теория).
Аллергические реакции могут быть классифицированы на основании вовлеченных в такие реакции органов, типов этиологически значимых аллергенов, времени проявления симптомов после воздействия аллергенов, а также эффекторных механизмов, лежащих в основе развития таких реакций. Реакции гиперчувствительности могут развиваться немедленно (от нескольких минут до 1-2 ч) или с задержкой (часы или дни).
На основании эффекторных механизмов гиперчувствительные реакции классифицируются как IgE-опосредованные, смешанные IgE- и клеточно-опосредованные и He-IgE-опосредованные. Именно такая классификация, основанная на оценке эффекторных механизмов, в настоящее время играет важную роль в диагностике и лечении аллергических заболеваний. Наиболее полно охарактеризованы IgE-опосредованные заболевания. Аллергические заболевания с высоким уровнем IgE называются атопическими.
В табл. 1 детально представлены основные IgE-опосредованные, смешанные IgE- и клеточно-опосредованные и He-IgE-опосредованные аллергические заболевания, указаны показатели их распространенности, основные симптомы и примеры этиологически значимых аллергенов.
а) Патофизиология. Наиболее изучены механизмы, лежащие в основе IgE-опосредованных аллергических реакций. У больных с IgE-опосредованными аллергическими реакциями при первых контактах с аллергенами происходит начальная фаза сенсибилизации, во время которой вырабатываются АТл класса IgE, распознающие определенный аллерген. Такие IgE-антитела связываются с высокоаффинными Fc-рецепторами IgE (FceRI; The high-affinity IgE receptor) на тучных клетках или базофилах.
Дальнейшее воздействие аллергенов на сенсибилизированный организм может привести к перекрестному связыванию аллергенов IgE-АТл с последующей дегрануляцией тучных клеток или базофилов. Начальная фаза сенсибилизации в ответ на повышенную проницаемость аллергенов, обусловленную нарушениями целостности эпителиального барьера, сопровождается выработкой эпителиальными клетками цитокинов: IL-25, IL-33 и тимического стромального лимфопоэтина. Такие цитокины обеспечивают дифференцировку наивных Т-клеток в Th2, повышенную экспрессию IL-4, IL-5 и IL-13 и переключение в В-лимфоцитах изотипа на IgE.
Дегрануляция тучных клеток и базофилов приводит к высвобождению гистамина и ряда других провоспалительных медиаторов (цитокинов, IL, лейкотриенов и Pg) в окружающие ткани, что приводит к ряду системных реакций, например к повышению проницаемости кровеносных сосудов, повышению интенсивности секреции слизи, сокращению гладкой мускулатуры и инфильтрации тканей эозинофилами (рис. ниже). He-IgE-опосредованные реакции обычно опосредованы Т-клетками, в ряде случаев их диагностика затруднена.
Механизм аллергического заболевания, опосредованного иммуноглобулином Е. В правой колонке показаны различные системные действия иммуноглобулина-Е-опосредованных аллергических реакций, включая сокращение гладкой мускулатуры, эозинофильную инфильтрацию тканей, повышение секреции слизи и расширение кровеносных сосудов с повышением сосудистой проницаемости
1. Эндотипы и фенотипы. Неоднородность аллергических заболеваний и потребность в более детальной классификации на основании характеристик общих механизмов их развития требует особенного внимания в связи с разработкой разных подходов к терапии пациентов с общими клиническими характеристиками (фенотипами). Такие подтипы характеризуются различными патофизиологическими механизмами и называются эндотипами. Развитие высокопроизводительных методов исследования (например, исследование полногеномной связи, секвенирование РНК, цитометрия, секвенирование 16S рРНК) способствовало лучшему пониманию молекулярных механизмов процесса сенсибилизации аллергенами и дало толчок к существенному улучшению диагностики и лечения аллергических заболеваний, а также определения прогностических маркеров.
Внедрение новых технологий в клиническую практику способствовало также более четкой классификации аллергических реакций у пациентов, определению фенотипов и эндотипов, персонализации терапии.
б) Эпидемиология:
1. Пищевая аллергия. Пищевая аллергия обусловлена гиперчувствительными ответами иммунной системы на продукты питания. Воздействие даже небольшого количества этиологически значимых продуктов питания может вызвать появление клинических симптомов в одном или нескольких органах, при этом тяжесть таких проявлений может варьировать от слабовыраженной до жизнеугрожающей. Частота возникновения пищевых аллергических реакций возрастает, а современные стандарты лечения содержат исключение пищевых аллергенов и лечение тяжелых симптоматических реакций эпинефрином (Адреналином).
Согласно результатам ряда клинических исследований перспективным направлением является иммунотерапия, однако для ее широкого клинического применения необходимо решение вопросов безопасности ее применения и исключения или минимизации повторного возникновения реакций гиперчувствительности на аллергены после проведения такой терапии. IgE-опосредованные аллергические реакции возникают в течение короткого времени после проглатывания аллергена: от нескольких минут до 2 ч. Оральный аллергический синдром — это пищевая аллергия, для развития которой необходима предварительная сенсибилизация организма на перекрестно-реагирующие аэроаллергены. Среди общих симптомов таких реакций: зуд на губах, на языке и во рту. Индуцированные белковыми антигенами пищи эозинофильный эзофагит, энтероколит, аллергический проктит, энтеропатия — все это заболевания, в патогенезе которых может играть важную роль пищевая аллергия.
2. Лекарственная гиперчувствительность. Аллергические реакции на ЛП вызывают серьезные опасения. Медикаментозные реакции, опосредованные иммунологическими механизмами (АТл или Т-лимфоцитами), могут возникать сразу же после воздействия ЛП или быть отсроченными, могут действовать на один или несколько органов, могут протекать в легкой либо тяжелой форме, а также представлять угрозу для жизни. Внимательное изучение механизмов действия, времени проявления реакций и клинических симптомов способствует выявлению лекарственной аллергии, при этом определенные диагностические тесты для подтверждения лекарственной аллергии отсутствуют. К факторам риска развития лекарственной аллергии относятся возраст (молодые люди и люди среднего возраста), пол (женщины), генетический полиморфизм (HLA), а также вирусные инфекции (например, ВИЧ, ВЭБ).
Среди других факторов риска — повышенная частота применения и продолжительный прием высоких доз препаратов, в/в или в/м путь их введения, высокая молекулярная масса или, напротив, слишком низкая молекулярная масса ЛП, которые в таких случаях могут выступать в роли гаптенов, связывающихся с белками крови или других тканей.
3. Экологическая аллергия. Аллергены за пределами и внутри помещений могут сенсибилизировать или усугублять течение аллергических заболеваний (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и аллергическая БА) через IgE-опосредованные механизмы. Основные бытовые аэроаллергены — аллергены клещей домашней пыли, тараканов, сигаретного дыма, шерсти животных (например, собак, кошек, мышей), а также споры плесени. Загрязняющие вдыхаемый воздух вещества образуются из отработанных газов дизельных двигателей, печей, работающих на газовом топливе, топок каминов или нагревателей, которые также могут усиливать проявления аллергии и астмы. Дети, живущие в непосредственной близости к крупным магистралям, больше подвержены воздействию вредных этиологических факторов.
4. Профессиональная аллергия. Ряд веществ, используемых в производственной сфере, могут вызывать развитие аллергических заболеваний с поражением ДП и кожи у лиц разных профессий. К подобным профессиональным факторам относятся как низкомолекулярные (краски, изоцианаты, металлы), так и высокомолекулярные (латекс, мука и ряд других) соединения. Постоянная экспозиция таких аллергенов в сфере производственной деятельности вызывает развитие реакций гиперчувствительности у лиц с генетической предрасположенностью.
в) Клинические синдромы. Аллергические заболевания поражают различные органы, например ЛОР-органы, легкие, глаза, ЖКТ и кожу. Симптомы могут быть ограничены одним или несколькими органами или, как в случае анафилаксии, могут носить системный характер. Один и тот же вид аллергической сенсибилизации у человека может проявляться разными способами в разные периоды времени. Концепция атопического марша основана на описании особенностей прогрессирования проявлений атопических заболеваний — от атопического дерматита у новорожденных до аллергического ринита, пищевой аллергии или аллергической астмы у детей и взрослых.
1. Кожный покров. Аллергические заболевания, поражающие кожу, включают ангионевротические отеки, крапивницу (острую и хроническую) и дерматиты (атопический и контактный). Симптомы крапивницы и ангионевротического отека включают зуд и временно увеличенные эритематозные кожные поражения, размер которых варьирует от нескольких мм до нескольких см. Острая крапивница определяется как рецидив поражения в течение периода до 6 нед, а хроническая крапивница определяется как рецидив поражения в течение периода более 6 нед. Острая крапивница может быть вызвана аэроаллергенами, продуктами питания, инфекциями, укусами насекомых или ЛП. Идиопатические случаи хронической крапивницы насчитывают 80-90% случаев. Сопутствующее крапивнице развитие ангионевротического отека достаточно часто встречается и в основном проявляется на лице, губах, в слизистой ротовой полости, верхних дыхательных путей и на гениталиях.
Симптомы острой крапивницы или ангионевротического отека возникают быстро (часто в течение минуты); однако, даже без лечения, отдельные поражения обычно проходят в течение 1-24 ч. Одной из основных причин приобретенного ангионевротического отека является использование иАПФ, причем в группе повышенного риска находятся афроамериканцы. Крапивница может быть вызвана IgE- и He-IgE-опосредованными механизмами. У некоторых пациентов обнаруживаются АТл к IgE и к высокоаффинным IgE-рецепторам, что указывает на аутоиммунные механизмы, однако клиническая значимость таких АТл не вполне ясна. Болезнь Хашимото связана с хронической крапивницей, и у 10-30% таких пациентов были обнаружены антитиреоидные АТл.
Атопический дерматит является IgE-опосредованным заболеванием и распространен среди новорожденных и детей. Повышенный риск заболевания связан с мутациями в гене филлагрина, необходимом для осуществления барьерной функции кожи. Мутации в гене филлагрина, связанные с потерей функции этого белка, наблюдаются у 30% пациентов с атопическим дерматитом. Повышенная колонизация золотистого стафилококка наблюдается у >90% пациентов с атопическим дерматитом и может привести к вторичной инфекции. У людей это часто предшествует развитию других атопических заболеваний. Степень тяжести атопического дерматита связана с повышенным риском развития астмы и других атопических заболеваний. У 20% детей с атопическим дерматитом умеренного течения развивается БА, а у детей с тяжелым течением атопического дерматита БА развивается в 60% случаев.
Контактный дерматит — распространенное заболевание кожи. Он может быть вызван непосредственным контактом, частицами в воздухе, парами или светом. Гаптены, вызывающие развитие контактного дерматита, представляют собой вещества с низкой молекулярной массой, которые соединяются с белками кожи и образуют аллергены. Среди примеров таких гаптенов — металлы (например, никель), растения (например, сумах ядовитый) или ЛП (например, неомицин). В основе патогенеза контактного дерматита лежат Т-клеточно-опосредованные и не-IgE-опосредованные реакции замедленного типа на указанные ранее вещества. Рецидивы таких реакций развиваются достаточно часто, даже при избегании контактов с причинно-значимыми гаптенами. Золотым стандартом диагностики ГЗТ являются аппликационные тесты.
2. Глаза. Аллергический конъюнктивит включает сезонный аллергический конъюнктивит, круглогодичный аллергический конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит и атопический кератоконъюнктивит. Сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит являются IgE-опосредованными, характеризуются развитием немедленных реакций (в течение нескольких минут). Дальнейшая активация системы хемокинов приводит к дополнительному привлечению клеток в очаг воспаления и развитию поздней фазы ответа. Весенний кератоконъюнктивит и атопический кератоконъюнктивит могут быть опосредованными как IgE, так и He-IgE-зависимыми механизмами.
Аллергические заболевания органов зрения могут быть вызваны различными факторами, например воздействием вредных частиц в воздухе, аллергенами насекомых (тараканов и клещей домашней пыли), шерстью животных или пыльцевыми аллергенами. Сезонный аллергический конъюнктивит и круглогодичный аллергический конъюнктивит в основном поражают конъюнктиву и могут поражать веки. При весеннем кератоконъюнктивите и атопическом кератоконъюнктивите поражается роговица, при этом существует вероятность развития патологии зрения. При сезонном аллергическом конъюнктивите и круглогодичном аллергическом конъюнктивите общими симптомами являются зуд, покраснение и опухание конъюнктивы, сопровождающиеся слезотечением и выделением слизи.
Одной из основных характеристик весеннего кератоконъюнктивита является наличие гигантской папулы (несколько мм в диаметре) на верхней тарзальной конъюнктиве, которую можно легко увидеть на внутренней стороне верхнего века.
Среди других симптомов — выделение липкой слизи, образование пятен Трантаса (скопления эпителиальных клеток и эозинофилов, которые выглядят как желатинозные, мукоидные узлы на верхнем крае конъюнктивы), загибание нижнего века и образование псевдомембран на верхнем веке. В том числе может появляться точечный кератит на центральной части роговицы, приводящий к образованию сероватых бляшек, рубцеванию роговицы и патологии зрения. Также может присутствовать светобоязнь. При атопическом кератоконъюнктивите могут присутствовать гигантские папулы и пятна Трантаса, аналогичные тем, которые присутствуют при весеннем кератоконъюнктивите. Возраст пациентов с атопическим кератоконъюнктивитом составляет 30-50 лет, а пациентов с весенним кератоконъюнктивитом — меньше 10 лет. Часто у таких пациентов также присутствует атопический дерматит или в семейном анамнезе есть случаи атопических заболеваний.
Атопический кератоконъюнктивит и весенний кератоконъюнктивит в 2-3 раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин.
3. Верхние дыхательные пути. Аллергический ринит поражает ВДП и может быть сезонным или круглогодичным. Среди симптомов — чихание, зуд в носу, затрудненность носового дыхания и выделения из носа. При сезонном аллергическом рините симптомы обычно возникают весной, летом или осенью и связаны с пыльцой деревьев, луговых или сорных трав. Количество и тип пыльцы варьирует в зависимости от географического региона. Даже в пределах одного региона изменения погодных условий могут приводить к ежегодным вариациям в количестве пыльцы и общем уровне распространения, а также степени тяжести аллергического ринита. При круглогодичном аллергическом рините необходимо учитывать воздействие комнатных и уличных аэроаллергенов, шерсти домашних животных, клещей домашней пыли, плесени и прочих факторов.
У некоторых людей сезонные аллергии могут частично перекрываться, что приводит к круглогодичным симптомам. У 40% пациентов с аллергическим ринитом в конечном итоге развивается БА. Поскольку БА и аллергический ринит часто возникают у одного и того же пациента, одной из гипотез является то, что это разные проявления одного заболевания.
4. Нижние дыхательные пути. Наиболее распространенным фенотипом БА является аллергическая БА — хроническое воспалительное заболевание ДП, характеризующееся сокращением гладких мышц ДП, хрипами, кашлем и одышкой при воздействии на организм этиологически значимых аллергенов. Генетическая предрасположенность и воздействие аллергенов играют важную роль в патогенезе заболевания. Среди примеров аллергенов — вредные частицы в воздухе, респираторные вирусы, курение, ЛП, эндотоксины, пыльца, шерсть животных, тараканы, клещи домашней пыли и продукты питания. IgE играет центральную роль в патофизиологии аллергической астмы и имеет отношение к ранним фазам (хрипы, нехватка дыхания, сдавленность в груди и кашель) и поздним фазам (воспалительная инфильтрация, бронхоконстрикция и ремоделирование тканей).
Эффективность анти-IgE терапии в снижении обострений астмы также подчеркивает ключевую роль IgE в патогенезе аллергической астмы.
Среди заболеваний, связанных с аллергической астмой, — эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, также известный как синдром Черга-Стросса, и аллергический бронхолегочный аспергиллез. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом — это редкое аллергическое заболевание, поражающее нижние ДП. БА была обнаружена у 95 из 100% пациентов с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом и часто предшествует ему в течение многих лет. Заболевание обычно характеризуется аллергической фазой с астмой и риносинуситом, эозинофильная фаза — гиперэозинофилией в легких и других органах, и васкулитная фаза эозинофильного гранулематоза с полиангиитом приводит к нарушению кровообращения и повреждению тканей и органов. Считается, что заболевание опосредовано He-IgE-опосредованными механизмами.
Ряд исследований свидетельствует, что заболевание развивается после анти-IgЕ-терапии у пациентов с тяжелой формой астмы, у которых оно может быть обнаружено после отмены ГКС. Среди диагностических критериев аллергического бронхолегочного аспергиллеза — наличие астмы или муковисцидоза с ухудшением функции легких, положительная кожная проба на Aspergillus sp., общий уровень IgE в сыворотке — минимум 416 МЕ/мл, повышенное количество специфических IgE- и IgG-АТл на Aspergillus sp. и инфильтраты в ГК, определяемые при РОГК.
5. Желудочно-кишечный тракт. Аллергические воспалительные заболевания, поражающие ЖКТ, включают эозинофильные ЖКТ-заболевания — энтероколит и проктоколит, обусловленные белками пищи, а также энтеропатии. Все 3 заболевания являются He-IgE-опосредованными ЖКТ аллергическими заболеваниями. Обычно все 3 патологии могут развиваться у новорожденных в ответ на употребление коровьего молока. Среди симптомов энтероколита, обусловленного белками пищи, — рвота, сонливость и обезвоживание. У пациентов с аллергическим проктоколитом, обусловленным белками продуктов питания, отмечается стул с кровью и слизью. Диарея, мальабсорбция и остановка в прибавке веса наблюдаются при энтеропатиях. Эти заболевания имеют благоприятный прогноз и в большинстве случаев проходят к 3-5 годам. Эозинофильные ЖКТ-заболевания — это воспалительные ЖКТ-расстройства, при которых эозинофилы инфильтрируют пищеварительный тракт.
Патофизиология таких заболеваний включает смешанные IgE- и He-IgE-опосредованные механизмы.
Эозинофильный эзофагит является наиболее распространенным и хорошо охарактеризованным ЖКТ-заболеванием, обусловленным привлечением эозинофилов в ткани пищевода. Среди симптомов — тошнота, затрудненное глотание, рвота, остановка в наборе веса, боли в эпигастрии, задержка пищевых остатков и воспаление пищевода. Часто у пациентов с эозинофильным эзофагитом наблюдаются сопутствующие атопические заболевания, такие как аллергический ринит, БА, пищевая аллергия и атопический дерматит. Диагноз подтверждается, если в биопсийном образце ткани пищевода присутствует минимум 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении. Эозинофильный эзофагит — это пищевая аллергия, вследствие этого гипоаллергенные диеты достаточно эффективны для снижения и устранения симптомов.
Эозинофильный гастрит, эозинофильный колит и эозинофильный гастроэнтерит являются редкими заболеваниями и могут развиваться у пациентов с различными атопическими заболеваниями. При всех 3 заболеваниях количество эозинофилов в биопсийных образцах ЖКТ повышено. Симптомы варьируют в зависимости от пораженной области ЖКТ и выраженности эозинофильной инфильтрации (слизистая, мышечная или серозная). В редких случаях при эозинофильной инфильтрации в серозном слое может наблюдаться эозинофильный асцит.
6. Сосуды. Анафилаксия — это системная реакция на аллергены, которая быстро проявляется (от секунды до минуты) и в тяжелых случаях в течение нескольких минут может прогрессировать до сердечно-сосудистой или ДН. Она связана с симптомами со стороны кожи (приливы жара, крапивница и ангионевротический отек), ДП (БА, отек гортани), сердца (аритмия), сосудов (гипотензия, экстравазация), ЖКТ (боль в животе, тошнота, рвота, диарея) и неспецифическими симптомами (привкус металла во рту, страх смерти). Среди общих триггеров — укусы насекомых, ЛП и пищевые аллергены. Помимо IgE-опосредованных механизмов, могут также быть задействованы и не-IgE-опосредованные механизмы, как, например, IgG-содержащие иммунные комплексы, комплемент, нейропептиды, опиаты и радиоконтрастные вещества. Пациенты с повышенными базальными уровнями сывороточной триптазы находятся в группе повышенного риска развития анафилаксии, особенно после укуса насекомых.
Все пациенты должны определить свой базальный уровень триптазы после анафилактического эпизода и, если он повышен, пройти дальнейшее обследование на скрытые нарушения функции тучных клеток.
Наследственный ангиоотек является редким генетически обусловленным заболеванием, характеризующимся спонтанными эпизодами подкожного и подслизистого опухания лица, губ, полости рта, гортани и ЖКТ. Такое заболевание является потенциально угрожающим жизни, и пациенты, страдающие от этого заболевания, находятся в группе риска развития наследственного ангиоотека в области дыхательного горла, приводящего к асфиксии. Причиной заболевания являются снижение или отсутствие C1-ингибитора или избыточная выработка брадикинина. Обычно эпизоды отека длятся в течение 3 сут.
г) Диагностика. Поскольку аллергические заболевания — это системные иммуноопосредованные заболевания, при осмотре пациента с подозрениями на аллергию необходимо использовать мультифокусный подход. Многие аллергические заболевания могут включать различные гетерогенные подтипы, для персонализации диагностики и лечения необходимо использовать диагностически значимые подходы. Окончательное диагностирование аллергии должно быть основано на взаимосвязи между анамнезом пациента, клиническими симптомами и результатами лабораторных исследований.
1. Анамнез пациента. Получение точного анамнеза пациента — важный первый шаг в диагностировании аллергического заболевания. Наличие в семейном анамнезе атопических заболеваний повышает риск развития аллергического заболевания у обследуемого. В анамнезе пациента следует указывать характер симптомов (частота и степень тяжести) и потенциальное воздействие таких аллергенов, как сезонные (например, пыльца деревьев или трав), круглогодичные (например, клещи пыли, тараканы), пищевые (например, арахис, лесной орех, яйца, сырые фрукты), внешние (например, домашние животные, атмосферные загрязнения, тараканы, плесень, грибки), медикаментозные (например, пенициллин) и профессиональные (например, мука, латекс, краски). В табл. 2 детально описаны общие симптомы аллергических заболеваний и подходы к терапии.
2. Медицинский осмотр. Кожа должна быть осмотрена на наличие возможной крапивницы, ангионевротического отека или атопического дерматита. Обычно крапивница проявляется мелкими розовыми выступающими волдырями неправильной формы, которые могут сочетаться с ангионевротическим отеком. Ангиоотек чаще всего возникает на лице и в периферических зонах. Атопический дерматит проявляется по всему телу и лицу в младенческом возрасте, а в детстве обычно наблюдается локализация на сгибах. Среди признаков атопического дерматита — папулы на сгибах, утолщение кожи из-за гиперкератоза, экскориации и лихенизации. Пациенты с крапивницей должны быть обследованы на дермографизм.
Глаза должны быть обследованы на признаки избыточного слезоотделения, отек конъюнктивы века и вздутых или потемневших периорбитальных тканей. Могут присутствовать изменения сосочков по типу «булыжной мостовой».
Внутренний осмотр слизистой носа должен быть направлен на определение отклонений или перфораций носовой перегородки, проходимости носовых ходов, наличия полипов или инородных предметов, внешнего вида слизистой и оценки характера выделений. Часто наблюдается снижение проходимости носовых ходов, вызванное отеком нижней носовой раковины. У пациентов с аллергией обычно слизистая носа бледного цвета, водянистая, отечная и синеватая, а секрет прозрачный от водянистой до слизистой консистенции.
У пациентов с обострением БА при осмотре определяются свистящие хрипы, удлиненный выдох и неглубокое учащенное дыхание. Следует оценить наличие периферического цианоза. У больных с длительно существующей БА может сформироваться бочкообразная грудная клетка. Односторонние сухие хрипы могут указывать на возможное инородное тело или опухоль. Хрипы могут присутствовать только во время выдоха (БА от легкой до умеренной степени тяжести) или во время вдоха и выдоха (БА тяжелой степени), или могут отсутствовать (когда дыхание сильно ограничено или в случаях преимущественного поражения малых ДП).
Анафилаксия — это системное явление, поражающее многие органы. Обычно среди признаков анафилаксии — приливы жара и наличие крапивницы и ангионевротического отека. Могут наблюдаться охриплость, вызванная обструкцией верхних дыхательных путей в результате ангионевротического отека языка, зева или гортани, или хрипы, характерные для БА. Среди прочих симптомов — зуд, сдавленность в груди, кашель, хрипы, ринит, затрудненное чихание, заложенность носа, ринорея, боль в животе, маточное защемление, позывы или недержание мочи или кала, тошнота и диарея. У больных может возникать гипоксия, а анафилаксия с гипотензией может указывать на шок и нарастающую сердечно-сосудистую недостаточность.
3. Лабораторная диагностика. Измерения аллерген-специфического IgE (sIgE) являются наиболее общими методами диагностики аллергии. Определение общего IgE имеет ограничения для постановки диагноза аллергических заболеваний. Нормальные значения общего IgE не исключают наличия аллергического заболевания, а повышенные концентрации могут быть обнаружены у курильщиков и при ряде других заболеваний неаллергической природы. Однако в некоторых случаях, как, например, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, уровни IgE в сыворотке крови могут способствовать оценке степени тяжести заболевания или указывать на риск обострения.
sIgE может быть измерен in vitro в крови или in vivo — с помощью кожных инъекционных проб и в/к-тестирования. Этиологически значимые аллергены, протестированные с помощью определения sIgE, должны быть учтены при сборе анамнеза пациента. Во время кожной инъекционной пробы в эпидермисе (обычно предплечье или верхняя часть спины) скарификатором или иглой делается небольшой укол, чтобы обеспечить проникновение аллергена в кожу. При в/к-тестировании небольшое количество предполагаемого аллергена вводится под поверхность кожи. Хотя исследования указывают на то, что в/к-тестирование является более чувствительным и результаты его более воспроизводимы, его применение в диагностике менее распространено по сравнению с кожными пробами из-за возникновения побочных эффектов.
Примерно через 15-30 мин после введения аллергена можно оценить максимальный диаметр аллергической папулы и воспаления, а результаты сравниваются с положительным (гистамин) и отрицательным (изотонический раствор натрия хлорид) контролем. Противопоказания к постановке кожных проб: пациенты с высоким риском развития анафилаксии, с целым рядом кожных заболеваний, например, дермографизмом, крапивницей, кожным мастоцитозом, выраженными проявлениями атопического дерматита. На результаты кожных проб могут повлиять такие ЛП, как антигистаминные (включая местные формы), трициклические антидепрессанты, омализумаб и стероид-содержащие мази в месте проведения тестирования. И АПФ и β-адреноблокаторы не влияют на результаты кожных проб, но могут вызывать проблемы в случае развития анафилаксии, требующей немедленного лечения.
Недавно на рынке появилось несколько инновационных in vitro тестов с высокой пропускной способностью для измерения sIgE — например, ImmunoCAP Immunosorbent Allergen Chip, Immuno Solid Phase Allergen Chip (VBC Genomics-Phadia) и AdvanSure AlloScreen assay. Такие тесты могут использоваться вместе с in vivo sIgE-тестами для подтверждения диагноза аллергии. Однако in vitro и in vivo измерения sIgE связаны с большим количеством ложноположительных результатов и могут указывать на сенсибилизацию такими аллергенами, а не на их клиническую значимость. Для некоторых типов аллергий, как, например, IgE-опосредованной пищевой аллергии, пищевые провокационные пробы (в частности, двойная слепая, плацебо контролируемая пищевая провокационная проба) могут давать точный диагноз. Проба должна проводиться только в тщательно контролируемых условиях из-за риска развития тяжелых реакций.
Не-IgE пробы включают ингаляционные пробы и аппликационные пробы. Ингаляционное тестирование на специфические аллергены или химикаты может помочь диагностировать профессиональные аллергены или астму. Аппликационные пробы используются для диагностирования контактного дерматита. Аппликации с потенциально аллергенными веществами (например, с красками, латексом, металлами) наносятся на спину примерно на 48 ч, а результаты оценивают через 72-96 ч.
- Другие лабораторные методы для диагностики аллергических заболеваний. РОГК может быть полезной для исключения наличия опухоли, гиперинфляции или бронхоэктазов (указывает на возможность аллергического бронхолегочного аспергиллеза). У пациентов с БА измерение показателей внешнего дыхания способствует объективизации оценки степени тяжести заболевания и ответа на проводимую терапию. Реакции бронхиального дерева на препараты β2-адренергических агонистов или на антихолинергические препараты короткого действия должны оцениваться у пациентов с бронхиальной констрикцией для определения ее обратимости. Отсутствие бронхоспазма в ответ на такие триггеры, как метахолин и гистамин свидетельствует против диагноза БА. Другой тест для оценки степени воспаления ДП заключается в измерении оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Маркером анафилаксии является уровень триптазы (протеазы тучных клеток) в сыворотке крови. Однако из-за короткого времени полувыведения триптазы определять ее уровень в крови следует не позднее 2 ч после проявления анафилаксии.
В настоящее время в основном используются 2 новых теста: определение sIgE с помощью очищенных или рекомбинантных компонентов аллергенов, как, например, Ara h2 из арахиса, а также базофильные тесты — с помощью измерения уровней белков [кластер дифференциации (CD63; cluster of differentiation), и CD203c], экспрессирующихся на поверхностной мембране базофилов при их стимуляции аллергенами.
Видео схема реакции гиперчувствительности I типа (аллергической реакции первого типа)
