Арбовирусы, или вирусы, переносчиками которых являются членистоногие, могут поражать ЦНС. Эти вирусы обладают рядом клинических и эпидемиологических сходных черт и содержат РНК, однако не образуют вирусологическую таксономическую группу. Резервуаром для арбовирусов обычно служат птицы или мелкие млекопитающие.
Передача человеку или крупным млекопитающим происходит случайно, после укуса инфицированным комаром или другим членистоногим.
а) Эпидемиология. Большинство случаев инфекции у человека протекают бессимптомно; у ряда пациентов отмечается кратковременное гриппоподобное заболевание с повышением ТТ, а у небольшого процента, как правило в крайних возрастных группах, развивается менингит или энцефалит.
Заболевания отражают (см. табл. 1) повседневные и сезонные характеристики насекомого-переносчика. Другие вирусы, относящиеся к тому же роду, вызывают геморрагическую лихорадку, другие, встречающиеся не так часто, также могут вызвать энцефалит. Многие из этих возбудителей индуцируют заболевание, подлежащее обязательной регистрации в США.
К ним относятся серогруппы вирусов энцефалита Сент-Луис, Западного Нила, восточного лошадиного и калифорнийского. Критерии определения заболевания и дополнительную информацию можно найти на сайте CDC. Заболевания, описанные в этой и последующих статьях на сайте, являются зоонозными, то есть вызываются вирусами, которые передаются от животных человеку. Эти заболевания преимущественно распространены в тропических и субтропических зонах и, как правило, локальны благодаря ограничениям передачи, обусловленным окружающей средой.
Недавние исследования показали, что почти все арбовирусы, включая денге и чикунгунья, вызывают энцефалит. Подробнее они рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Патофизиология. Для арбовирусных энцефалитов характерны два патологических процесса: повреждение нейронов и глии, обусловленное внутриклеточной вирусной инфекцией, а также миграция иммунологически активных клеток в периваскулярное пространство и паренхиму ГМ. При некоторых арбовирусных энцефалитах обнаруживаются отек эндотелиальных клеток, пролиферация и разрушение миелиновых оболочек в глубоких отделах белого вещества, а также васкулит.
После укуса инфицированного членистоногого происходит репликация вируса в местных тканях и регионарных ЛУ. Виремия, которая распространяется на экстраневральные ткани, возникает и сохраняется в зависимости от объема репликации в экстраневральных локализациях, скорости элиминации вируса РЭС и появления гуморальных АТл. Локализации экстраневральной инфекции различаются в зависимости от вируса.
Многие α- или флавивирусы проникают в поперечнополосатую мускулатуру и эндотелий, а вирус венесуэльского энцефалита обладает способностью инвазии в миелоидную и лимфоидную ткани. Во время виремии может поражаться нервная ткань, однако механизм проникновения вируса через ГЭБ еще не до конца ясен.
Возможные механизмы включают пассивное прохождение вируса через сосудистые мембраны и репликацию вируса в эндотелии капилляров ГМ. Факторы, повышающие сосудистую проницаемость или нарушающие ГЭБ, способствуют инвазии вируса в НС.
Инфицированные моноциты тоже могут переносить вирус в ЦНС. В экспериментальной инфекции у животных флавивирусы попадали в ЦНС через обонятельный эпителий.
Иммунный ответ на флавивирусы начинается с врожденного иммунного ответа в виде продукции IFN на репликацию вирусов. После этого нейроны выделяют хемокины, которые активируют различные компоненты клеточного иммунного ответа. Активация перемещения Т-лимфоцитов и моноцитов необходима для экстракции вируса из ЦНС, но одновременно она может вызвать повреждение нейронов.
Незрелый ГМ более чувствителен к повреждению вирусами западного лошадиного, венесуэльского лошадиного энцефалитов и вирусом калифорнийской серогруппы (см. табл. 2). Энцефалит Сент-Луис и энцефалит Западного Нила в основном поражают пожилых лиц, вирусы японского энцефалита и восточного лошадиного энцефалита, напротив, характеризуются бимодальностью и поражают и детей, и лиц пожилого возраста.
В эндемичных областях иммунитет, который накапливается по мере увеличения возраста, может снижать частоту заболеваемости среди людей старшего возраста для некоторых вирусов, однако причины возрастания тяжести заболевания при инфекции другими вирусами остаются неизвестны.
в) Клинические проявления. Клинические симптомы и признаки различаются в зависимости от вируса-возбудителя, хотя все вирусные энцефалиты имеют одинаковые проявления.
г) Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза, который включает контакт с позвоночными животными и членистоногими переносчиками, возраст, время года и поездки, в том числе в географические регионы, где может быть контакт с вирусом. Лабораторное подтверждение инфекции — основа диагностики.
Вирус может быть выделен из сыворотки, взятой в острую фазу, или цельной крови лабораторных животных, а также из культуры тканей.
Нейтрализация, РСК, РТГА, флюоресцентные АТл и ИФА сыворотки в острую фазу и в фазу реконвалесценции на 3-й неделе заболевания также позволяют поставить точный диагноз. В большинстве случаев определение АГн и IgM методом ИФА часто позволяет установить диагноз при первичном обследовании и в течение 1-й недели после начала заболевания.
Для ряда арбовирусов на стадии разработки находятся высокочувствительные анализы, основанные на МАНК с использованием ПЦР с обратной транскриптазой, при внедрении которых возможна еще более ранняя диагностика.
д) Дифференциальная диагностика. Наиболее важная первичная задача состоит в том, чтобы провести ДД арбовирусного энцефалита с другими острыми инфекциями ЦНС, включая инфекции, отличные от энцефалитов; энцефалиты, причину которых удается корригировать; а также паранеопластические и аутоиммунные энцефалиты.
Энцефалит с образованием АТл к рецептору анти-N-метил-d-аспартата (NMDA), который часто встречается при большинстве вирусных энцефалитов в отдельных частях США, представляет собой важную составляющую ДД, особенно у молодых женщин и особенно вследствие того, что (в отличие от арбовирусных инфекций) данное заболевание часто реагирует на лечение иммунодепрессантами.
Ранний продромальный период схож с гриппозной инфекцией. Бактериальный менингит (особенно на ранних стадиях или подвергавшийся лечению), инфекционный бактериальный эндокардит, субдуральная эмпиема и тромбофлебит ГМ могут иметь сходную клиническую картину с вирусным энцефалитом, профиль ЦСЖ в некоторых случаях также может быть одинаковым.
К другим инфекциям, которые иногда индуцируют менингоэнцефалит и схожи с вирусными энцефалитами, передаваемыми членистоногими, относятся туберкулез, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, ПЛСГ, лептоспироз, трехдневная малярия, амебный менингит, вызванный Naegleria, брюшной тиф, болезнь Лайма и инфекция Mycoplasma pneumonia.
К острому менингоэнцефалиту может приводить инфицирование другими вирусами, в том числе ВГЧ, ВИЧ, вирусом паротита, энтеровирусами, вирусом лимфоцитарного хориоменингита, вирусами бешенства, гриппа, а также экзантематозными вирусными инфекциями у детей. Контакт с возбудителем в анамнезе, аналогичное заболевание в сообществе и то, что оно приходится на конец лета, — ключевые факторы в определении арбовирусной этиологии.
Энтеровирусы также вызывают вспышки в конце лета, однако преобладающим симптомом при этом является асептический менингит, а ключевым диагностическим признаком — сопутствующая сыпь или плевродиния. Энцефалит, вызванный ВПГ, представляет собой огромную важность для диагностики, так как против этого вируса существует эффективное лечение, которое должно быть начато как можно раньше.
Наличие местных неврологических симптомов, локализация очагов при КТ или МРТ, а также определение ДНК ВПГ в ЦСЖ с помощью ПЦР позволит дифференцировать герпетический энцефалит от арбовирусного.
Неинфекционные заболевания ЦНС, например ОНМК, редко могут быть спутаны с энцефалитом. Субарахноидальное кровоизлияние вызывает менингизм, повышение температуры тела (ТТ), головную боль и неврологические симптомы, которые могут имитировать инфекционную этиологию. Метаболические энцефалопатии иногда обладают чертами, которые могут напоминать инфекционный энцефалит.
Неопластические или гранулематозные заболевания, при которых поражается ЦНС, а также ряд патологий неясной этиологии [болезнь Бехчета, синдром Рея, острый рассеянный склероз и СКВ], также должны рассматриваться при ДД.
е) Профилактика. Контроль может быть эффективным при прерывании цикла путем вакцинации животных-резервуаров, регулировании популяции переносчиков и обучении правилам безопасности с целью предотвращения контакта с ними.
К практическим мерам относятся ношение одежды с длинными рукавами, использование репеллентов, ограничение пребывания на открытом воздухе во время пикового сезона выплода комаров, а также устранение резервуаров со стоячей водой. На сегодняшний день доступны вакцины против японского энцефалита.
ж) Лечение. Лечение симптоматическое, обычно включает постельный режим, жаропонижающие ЛП и анальгетики. Во время проведения ДД арбовирусного энцефалита имеет смысл начать эмпирическое лечение энцефалита, вызванного ВПГ. На сегодняшний день никакая иммунологическая терапия не показала своей эффективности у человека.
