Зрение влияет на многие стороны развития ребенка. В неонатальном периоде у младенца развивается зрительное внимание. После завершения развития зрительного внимания младенец начинает тянуться к ближайшим объектам. Постепенно зрение побуждает детей исследовать более отдаленные объекты при помощи зрительно-двигательных навыков. На комплексное зрительное и пространственное восприятие влияет множество анализирующих зрительных единиц. Эти модули разделены на два основных кортикальных пути, дорсальный и вентральный (Milner и Goodale, 1995). Вентральный путь связывает затылочную и височную доли.

Это соединение обеспечивает распознавание геометрических форм, направление пути и зрительную память. Дорсальный путь проходит между затылочной и теменной долями, участвует в обработке всей видимой области пространства. Больше всего он задействован в восприятии движения и зрительно-двигательных актах.

Поражение этих путей не обязательно влечет за собой снижение остроты зрения и сужение полей зрения, но оно может иметь функциональные последствия (Goodale и Westwood, 2004). Считается, что дети с преимущественным поражением вентрального пути могут испытывать трудности с распознаванием объектов при нормальной остроте зрения. У детей с повреждением дорсального пути (Dutton et al., 2004) также было выявлено снижение способности к точным движениям под контролем зрения.

Полагают, что у детей с синдромом Вильямса имеется предрасположенность к поражению дорсального пути (Atkinson et al., 2001).

а) Гипоплазия зрительного нерва. Гипоплазия зрительного нерва — наиболее частая аномалия диска. Это дефект развития, при котором снижено количество зрительных нервных волокон. Дефект может быть односторонним или двусторонним, и может встречаться изолированно или в сочетании с другими дефектами ЦНС, наиболее частый из которых — отсутствие прозрачной пластинки при септо-оптической дисплазии (синдром де Морсье). Гипоплазия диска зрительного нерва может сочетаться с разнообразной системной патологией и тератогенными заболеваниями. Эта патология часто встречается у младенцев больных диабетом матерей (Nelson et а!., 1986). Следовательно, необходимо систематическое исследование материнского диабета. Фетальный алкогольный синдром — другая частая причина гипоплазии зрительного нерва: Strom-land и Hellstrom (1996) обнаружили ее у 19 из 25 детей с данным синдромом.

Клинически гипоплазия диска зрительного нерва проявляется по-разному. Тяжелая двусторонняя гипоплазия сопровождается полной слепотой. При офтальмоскопии выявляется мелкий диск, бледного или желтоватого цвета, окруженный желтоватым крапчатым гало (пояском), ограниченном с каждой стороны темным пигментным кольцом — симптом «двойного кольца». В легких случаях при осмотре в бескрасном свете видно уменьшение количества или отсутствие ганглиозных клеток и аксонов, замещенных разным количеством глиальных элементов (Margalith et al., 1984; Ouliver и Billson, 1986; Roberts-Harry et al., 1990). Возможен локализованный дефект поля зрения пораженных глаз. Острота зрения остается стабильной в течение всей жизни.

Гипоплазия зрительного нерва связана с несколькими сопутствующими состояниями. Часто присутствует эндокринологическая патология, связанная с дефектом развития диэнцефальной области. Они включают в себя карликовость, которой в неонатальном периоде часто предшествуют проявления гипогликемии, включая припадки. Такое ранее проявление гипопитуитаризма требует неотложного лечения, в том числе и гормона роста для профилактики осложнений, особенно вызванных гипогликемией. Центральные эндокринопатии могут встречаться изолированно, обычно как дефицит гормона роста, или быть комбинированными с поражением передней или задней доли гипофиза. Может развиваться преждевременное половое созревание или его задержка (Hanna, 1989).

При наличии эндокринопатий очень важна ранняя диагностика сопутствующих церебральных нарушений. При КТ и МРТ может быть диагностирована септо-оптическая дисплазия, которая может быть связана с другими врожденными аномалиями. Случаи двусторонней порэнцефалии (шизэнцефалии) редки (Menezes et al., 1988).

Неврологические нарушения могут встречаться в комбинации с гипоплазией зрительного нерва. При наличии структурных аномалий, включая истончение или агенезию мозолистого тела, у детей часто возникают проблемы развития нервной системы. Односторонняя гипоплазия зрительного нерва не исключает наличия интракраниальных мальформаций (Brodsky и Glaiser, 1993).

К развитию гипоплазии зрительного нерва могут привести несколько механизмов. Гипоплазию зрительного нерва связывают с нарушением дифференцировки ганглиозных клеток сетчатки на 4-6 неделе гестации. В эксперименте на животных блокирование нетрина-1 — молекулы развития аксонов — вело к гипоплазии зрительного нерва и другим миграционным аномалиям ЦНС, таким как агенезия мозолистого тела (Denier et al., 1997; Oster и Sretavan, 2003). Напротив, поражения ЦНС, происходящие в период развития, способны нарушить развитие аксонов. В этом случае в патологический процесс вовлекаются токсины или сопутствующее поражение ЦНС, что приводит к потере нейронов.

Сообщалось о наследственных случаях гипоплазии зрительного нерва, хотя такие случаи редки (Hackenbruch et al., 1975; Benner et al, 1990). Ген Hesx 1 был выделен у двух сиблингов с гипоплазией зрительного нерва, отсутствием мозолистого тела и гипоплазией гипофиза (Dattani et al., 1998). Также был выявлен случай гипоплазии зрительного нерва как проявление спорадической мутации (Dattani et al., 2000). Также гипоплазия зрительного нерва может сопровождаться наличием других гомеобокс генов, таких как Six3 и Six6 или мутацией гена РАХ6 (Azuma et al., 2003; Bennett, 2003).

б) Другие аномалии диска зрительного нерва. Некоторые аномалии диска зрительного нерва могут вызывать ухудшение зрения или сопровождаться неврологическими симптомами.

Колобома зрительного нерва может захватывать сетчатку, радужку, цилиарное тело и сосудистую оболочку. Обычно колобомы диска зрительного нерва бывают ограничены нижней частью диска и выглядеть как патологическая экскавация с патологическим выходом ретинальных сосудов. Патология бывает односторонней или двусторонней. Часто эта патология является частью синдромов CHARGE, Уокера-Варбург и Гольденхара. Колобома часто сочетается с аномалиями ЦНС, в частности, с агенезией мозолистого тела, изолированно или как частью синдрома Айкарди (Chevrie и Aicardi, 1986; Aicardi et al., 1987). Изолированные поражения иногда наследуются по аутосомно-доминантному типу (Saveli и Cook, 1976). Острота зрения вариабельна и зависит от степени поражения папилломакулярного пучка.

Синдром «утреннего сияния» — это врожденная воронкообразная экскавация заднего полюса глазного дна. Увеличенный диск с белым углублением в центре окружен хориоретинальным кольцом с нарушением пигментации. Сосуды сетчатки выходят у края диска, их число увеличено. Экскавация может распространяться на макулу. Большинство случаев односторонние (Steinkuller, 1980). Острота зрения обычно снижена, от 20/200 до счета пальцев. В некоторых случаях патология сочетается с аномалиями ЦНС, в частности, с транссфеноидальным энцефалоцеле. Нередко сочетание с патологией головного мозга, включая агенезию мозолистого тела, расширение задних отделов боковых желудочков (Pollock, 1978).

Друзы диска зрительного нерва представляют собой кистозные образования в толще диска зрительного нерва с не совсем известным механизмом образования, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. Друзы у детей могут имитировать картину отека диска зрительного нерва (Santavuori и Erkkila, 1976; Katz et al., 1988). Они могут возникать как изолированная аномалия или сочетаться с различными неврологическими нарушениями (Santavuori и Erkkila, 1976). У взрослых пациентов при офтальмоскопии друзы выглядят как характерные многокамерные кистозные образования, тогда как у детей они погружены в толщу диска зрительного нерва. Следовательно, при наличии у ребенка псевдоотека диска зрительного нерва требуется офтальмоскопия обоих родителей, так как наличие друз у одного из них имеет диагностическое значение.

Клинически при друзах диска зрительного нерва выявляются дефекты поля зрения, и в редких случаях может быть снижена острота центрального зрения (Brodsky et al., 1996).

в) Врожденная атрофия зрительного нерва. Врожденная атрофия зрительного нерва — относительно частое состояние у детей с неврологическими расстройствами. В большинстве случаев она встречается как спорадический феномен и не является высокоспецифичным состоянием, так как наблюдается при многих явно гетерогенных врожденных энцефалопатиях, так же как и при некоторых ранних прогрессирующих энцефалопатиях.

Врожденная атрофия зрительного нерва редко встречается как изолированное состояние и часто является частью комплексных синдромов, в том числе и ЦНС. Многие случаи вызваны инфекционными фетопатиями, как например, при вирусе краснухи, с мальформациями головного мозга, последствиями гипоксической-ишемической энцефалопатии (возможно, это наиболее частая причина), или другими болезнями, например, остеопетрозом. Кроме того, существует несколько наследственных форм с различной экспрессией.

Врожденная атрофия зрительного нерва, наследуемая по доминантному типу, представляет редкий вариант распространенной формы заболевания с началом в первой декаде жизни. Обычно проявления болезни выявляют в 4-6 лет, во время первого скринингового исследования зрения. Снижение остроты зрения вариабельно, примерно в 15% случаев она составляет 20/200 и ниже. Интересно наличие выраженных внутрисемейных вариаций. Вместе со снижением остроты зрения развивается дисхроматопсия и, как правило, центральный дефект поля зрения.

Считается, что атрофия зрительного нерва, наследуемая по доминантному типу, связана с первичной дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки. В процесс вовлечены длинное плечо 3 хромосомы (3q28-q29) и 18q хромосомы (Kerrison et al., 1999; Delettre et al., 2002).

Врожденная атрофия зрительного нерва, наследуемая по рецессивному признаку, встречается редко (Moller, 1992). Она возникает при наличии у родителей кровного родства. Острота зрения резко снижена, так что ребенок может казаться слепым с наличием сенсорного нистагма. Обязательно присутствует сужение поля зрения.

Ряд наследственных атрофий зрительного нерва связан с неврологическими или системными проявлениями. Такие состояния редки и обычно проявляются в первую декаду жизни потерей зрения или другими неврологическими симптомами. Связанные с такой патологией состояния включают потерю слуха, двигательные нарушения, в том числе атаксию и когнитивные нарушения (Newman, 2005). К таким состояниям относится осложненная атрофия зрительного нерва или синдром Бэра (Landrigan et al., 1973), который включает спастическую диплегию, атаксию и рано начинающуюся атрофию зрительного нерва. Вероятно, этот синдром имеет гетерогенную природу (Thomas et al., 1984). Был выделен синдром атрофии зрительного нерва, двигательных расстройств, спастической параплегии, связанный с 3-метилглютаконовой ацидурией (Costeff et al., 1993).

Частыми проявлениями являются дистония и пирамидные знаки (Elpeleg et al., 1994). Наследуемая по рецессивному типу атрофия зрительного нерва — признак синдрома РЕНО.

г) Заболевания зрительного нерва:

• Наследственная нейрооптикопатия Лебера (ННОПЛ). Это наиболее частая наследственная нейрооптикопатия с поздними проявлениями (Moorman et al., 1993). 80-90% больных — мужчины, у 18% женщин-носителей также развивается клиническая картина заболевания. От 70 до 100% дочерей женщин-носителей сами являются носителями, заболевают 50-100% сыновей женщин-носителей. Заболевание передается только по женской линии. Было выявлено, что заболевание связано с несколькими точечными мутациями митохондриальной ДНК (Newman, 2005; Yen et al., 2006). Некоторые из этих мутаций (den Hollander et al., 2006), вероятно, являются первичными мутациями («большие мутации»), тогда как другие, возможно, играют только вспомогательную роль («малые мутации»). Однако патогенез заболевания остается неизвестным.

Заболевание начинается в подростковом или в молодом возрасте (Riodan-Eva et al., 1995; Newman, 2005). Возраст начала заболевания может быть различным даже у членов одной семьи.

Нечеткое центральное зрение на одном глазу—первая жалоба пациента. Обычно через несколько дней или недель такие же симптомы возникают и на другом глазу, но случается, что интервал составляет месяцы и годы, а примерно в 20% случаев заболевание начинается одновременно на обоих глазах (Riordan-Eva et al., 1995). Возникают нарушения цветового зрения. Наблюдаются центральные или центроцекальные дефекты поля зрения. При офтальмоскопии на начальных стадиях заболевания определяется своеобразная телеангиэктатическая микроангиопатия, особенно в перипапиллярной зоне (Nikoskelainen et al., 1983), хотя она может присутствовать и у членов семьи без симптомов (Nikoskelainen et al., 1982). При флюоресцентной ангиографии обычно не выявляется просачивания флюоресцеина в перипапиллярной зоне сетчатки (Nikoskelainen et al., 1984).

У пациентов с развившейся симптоматикой телеангиэктазии сочетаются с отеком сетчатки и ретинальными кровоизлияниями. В поздних стадиях атрофия возникает сначала в папилломакулярном пучке, затем в течение двух месяцев после начала заболевания поражается остальная сетчатка. На этой стадии визуализируются бледный диск и суженные сосуды (Lopez и Smith, 1986). Изменения поля зрения прогрессируют от увеличенного слепого пятна до обширной центроцекальной скотомы. Обычно развивается тяжелое снижение остроты зрения до 6/60 или ниже. Отношения между индивидуальными мутациями ДНК и фенотипом изучались Riordan-Eva et al. (1995). Предложен метод устранения факторов, вызывающих повышение нагрузки на митохондриальную энергопродукцию, но эффективность такого лечения не доказана.

Сообщалось о наследственной атрофии зрительного нерва с проявлениями, идентичными ННОПЛ, в сочетании с неврологической симптоматикой у нескольких родственников. Сопутствующие неврологические нарушения включали в себя атаксию и симптомы поражения мозжечка, что могло быть проявлением рассеянного склероза, дистонию и параплегию. Некоторые из этих случаев могли быть результатом специфической чувствительности пациентов со специфическими митохондриальными мутациями (например, мутации 11778) к демиелинизирующим заболеваниям (Flanigan и Johns, 1993; Hanefeld et al., 1994). Kellar-Wood et al. (1994) выявили мутации 11778 и 3460 у нескольких женщин с рассеянным склерозом с выраженным и ранним поражением зрительного нерва. В одном случае была также выявлена периферическая нейрооптикопатия (Pages и Pages, 1983).

Даже в классических случаях можно выявить аномалии слуховых вызванных потенциалов (Mondelli et al., 1990), что свидетельствует о распространении поражения на ствол головного мозга в двух третях случаев.

Случаи атрофии зрительного нерва и дистонии (Novotny et al., 1986; Leuzzi et al., 1992) представляют особенный интерес, так как они тоже могут оказаться проявлением митохондриального заболевания. Не менее интересно выявление «типичной» нейрооптикопатии Лебера у пациента с митохондриальной миопатией (Roger, 1986). Взаимоотношения между изолированной и осложненной формами могут быть выявлены при исследованиях ДНК.

• Другие наследственные атрофии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва, передающаяся по доминантному типу, может проявиться в очень раннем возрасте, обычно в течение первой или второй декады жизни (см. выше). В большинстве случаев заболевание начинается бессимптомно. Степень снижения остроты зрения различна (Caldwell et al., 1971) и может быть небольшой почти у половины пациентов. При обследовании выявляется бледность диска, особенно в височных секторах, и центральная или парацентральная скотома (Neetens и Martin, 1986). Отсутствие ангиопатии на всех стадиях расстройства позволяет легко отличить атрофию зрительного нерва, передающуюся по доминантному типу от ранней стадии болезни Лебера. Прогноз благоприятный, так как у большинства пациентов это болезнь не прогрессирует (Elliot et al., 1993).

Атрофия зрительного нерва, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу, встречается редко, протекает тяжелее и обычно проявляется при рождении или, в любом случае, до достижения трехлетнего возраста. Необходимо выполнение ЭРГ для исключения врожденного амавроза Лебера (Repka и Miller, 1988).

Сочетание атрофии зрительного нерва и сахарного диабета дает прогрессирующий синдром, который может включать глухоту, несахарный диабет и другие неврологические расстройства, известный как DIDMOAD или синдром Вольфрама (Gross Aldenhovel et al., 1991; Barrett et al., 1995). Этот синдром, вероятно, передается как аутосомно-рецессивный признак. Диабет обычно является первым проявлением, вслед за которым во втором десятилетии жизни следуют потеря зрения и слуха. У некоторых пациентов развивается ан-осмия. Описано много случаев с тремором, атаксией, атрофией ствола мозга и центральным апноэ.

Атрофия зрительного нерва также может быть проявлением большого числа неврологических синдромов и заболеваний (Isler и Boltshauser, 1981). Она присутствует минимум в 20% случаев атаксии Фридриха (Pinto et al., 1988), но не является первым проявлением заболевания а может быть случаем другой «спиноцеребеллярной дегенерации».

• Компрессионные нейрооптикопатии. Сдавление зрительного нерва на одной или двух сторонах — частый признак опухолей промежуточного мозга и, менее часто, гипофиза. Обычно нейрооптикопатия является первым проявлением заболевания, и в таких случаях важна ранняя диагностика; также важно не поставить ошибочный диагноз демиелинизирующей или сосудистой нейрооптикопатии.

Краниофарингеомы и глиомы зрительного нерва являются наиболее частыми причинами компрессионной нейропатии, гипофизарные опухоли — редкими (Ried et al., 1985). Первые зрительные симптомы могут быть острыми и односторонними, и классические проявления в виде битемпоральной гемианопии, так же как и неврологические проявления могут отсутствовать. Всегда присутствует задержка роста, что является важным показателем возможного заболевания промежуточного мозга. Лучевые методы исследования, особенно МРТ, имеют важное значение для постановки точного диагноза и обязательны при наличии сомнений о причине расстройства зрения (Eidelberg et al., 1988).

• Токсические и алиментарные нейрооптикопатии. Множество химических соединений, особенно лекарств, может стать причиной нейрооптикопатии (Spiteri и James, 1983). Изониазид, этамбутол, стрептомицин, хлорамфеникол, пеницилламин, хинин, дериваты спорыньи и хлорпропамид относятся к наиболее важным. Галогенированные гидроксихинолины вызывают, особенно в Японии, но также, менее часто, и в других восточных странах, нейрооптикопатию, связанную с поражением периферических нервов и спинного мозга (Behrens, 1974). Частота этой подострой миело-нейрооптикопатии значительно снизилась после публикации данных об опасности применения подобных лекарств.

Было выявлено, что внутриартериальная химиотерапия является причиной атрофии зрительного нерва после терапии интракраниальных опухолей (Kupersmith et al., 1988).

Алиментарные недостаточности могут вызывать нейрооптикопатии и потерю зрения, особенно недостаточность витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (Knoxet al., 1982). Это может быть причиной заболевания при некоторых синдромах атрофии зрительного нерва, атаксии и нейропатии, встречающихся в тропических странах.

• Демиенинезирующие нейрооптикопатии. Односторонние и двусторонние невриты зрительного нерва описаны в отдельной статье на сайте. У детей гораздо более тесная, чем у взрослых, связь неврита зрительного нерва и рассеянного склероза, особенно при двустороннем поражении, хотя в этом отношении мнения несколько расходятся (Parkin et al., 1984; Kriss et al., 1988; Riikonen et al., 1988). Отмечены случаи неврита зрительного нерва после некоторых инфекционных заболеваний: кори, краснухи, ветряной оспы (Selbst et al., 1983, Purvinetal., 1988b), вирусной инфекции Эпштейна-Барр (Purvin et al., 1988a) и инфекции Коксаки B5 (Spaltonetal., 1989). Неврит зрительного нерва может быть также осложнением заболеваний придаточных пазух носа (Awerbuch et al, 1989) и саркоидоза (Graham et al., 1986; Chapelon et al., 1990).

Обычно потеря зрения у детей происходит или остро, или в течение нескольких дней. Снижение остроты зрения и изменения полей зрения могут быть выраженными. При двустороннем поражении зрачки могут быть расширены даже при ярком освещении. Диск зрительного нерва отечен. Лечение высокими дозами стероидов.

- Также рекомендуем "Нарушение зрения при сосудистых заболеваниях сетчатки и зрительного нерва у ребенка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2019