Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) у ребенка
Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ХВДП) намного более редки, чем синдром Гийена-Барре (СГБ), но вызывают до 10% случаев хронической полиневропатии детского возраста (Ouvrier и Wilmshurst, 2003). Диагностические критерии для ХВДП включают:
1) клиническое течение преимущественно со слабостью или монофазное, с начальной фазой прогрессирования более восьми недель, или рецидивирующе-ремиттирующего характера;
2) электрофизиологические и патоморфологические признаки демиелинизации и
3) отсутствие системного заболевания, которое может вызвать демиелинизирующую невропатию (Ouvrier, 1992; Nevo и Topaloglu, 2002).
Вероятно иммунологическое происхождение заболевания. Имеются доказательства вовлечения как клеточных, так и гуморальных механизмов, но молекулярный механизм участвует в патологическом процессе не столь явно, как при синдроме Гийена-Барре (СГБ) (Hahn et al., 2005). 11редполагалось, что в отличие от проявлений СГБ у больных с хронической воспалительной невропатией увеличена частота антигенов определенных групп HLA (Al, В8, DRW3) (Stewart et al., 1978, Adams et al., 1979), но результаты более поздних исследований неоднозначны.
По данным крупного голландского исследования, не выявлено значительное увеличение частоты определенных антигенов, связывавшихся с ХВДП (van Doom et al., 1991). Болезнь наблюдалась у сибсов (Gabreels-Festen et al., 1986).
а) Клинические симптомы. Болезнь встречается преимущественно у детей в возрасте между 5 и 15 годами, но описаны случаи с началом в грудном или раннем детском возрасте (Sladky et al., 1986; Pearce et al., 2005). Типично медленное подострое начало с продолжительностью более нескольких недель, в виде сенсомоторной невропатии, поражающей дистальные и проксимальные отделы конечностей, но щадящей дыхательные мышцы и черепные нервы (Со1an et al., 1980; Sladky et al., 1986).
Однако возможно острое начало как при синдроме Гийена-Барре (СГБ). Поражение черепных нервов, особенно лицевого, встречается у 10-40% пациентов, и приблизительно в 10% случаев присутствует слабость бульбарных или дыхательных мышц, достаточно тяжелая для проведения вспомогательной вентиляции (Ouvrier, 1992). Типичное преобладание слабости в нижних конечностях обычно вызывает проблемы с передвижением в качестве первого проявления, а при ранних случаях возможны задержки в развитии моторики. Слабость нередко асимметрична. Это связано с амиотрофией и сенсорными нарушениями, хотя они обычно незаметны (McCombe et al., 1987b; Barohn et al., 1989).
Интенционный или постуральный тремор присутствуют у некоторых пациентов.
Возможны два различных варианта течения. Приблизительно в трети случаев болезнь монофазная, хотя и продолжается несколько месяцев. В остальных случаях течение рецидивирующее, с многочисленными обострениями и ремиссиями, часто неполными, нередко в течение многих лет (Barohn et al., 1989).
У 90% пациентов отмечается белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ, как при синдроме Гийена-Барре (СГБ). Наличие моноклональных или олигоклональных полос (по данным электрофореза) является частым, но олигоклональные белки, по-видимому, происходят из плазмы (Segurado et al., 1986).
При электрофизиологическом исследовании однозначно подтверждается демиелинизация с уменьшением моторных и сенсорных скоростей проведения, часто изменяющихся в различных сегментах одного и того же нерва, увеличением дистальных латентностей и неврогенной ЭМГ. Точные параметры по-прежнему вызывают разногласия. В когорте взрослых пациентов с ХВДП при исследовании более современной проблемы блока проведения и временной дисперсии чувствительность составила 90%, специфичность — 97%. (Nicholas et al., 2002). Педиатрические критерии были предложены Nevo и Topaloglu (2002).
Биопсия нерва показывает эндоневральный и периневральный воспалительный отек и инфильтрацию мононуклеарами. В некоторых случаях могут присутствовать гипертрофические изменения с заметным увеличением корешков, что демонстрирует МРТ конского хвоста (Crino et al., 1993). Наблюдаются сегментарная демиелинизация и ремиелинизация с менее явной аксональной дегенерацией и потерей волокон. Луковицеобразные вздутия присутствуют приблизительно в 50% случаев. Заболевание этиологически связано с хронической дизиммунной невропатией (Maisonobe et al., 1996), но связанные с гаммопатией случаи редки, если когда-либо вообще наблюдались в детском возрасте.
Хроническая воспалительная невропатия.
Обратите внимание на хорошо развитую структуру «луковицеобразного вздутия» и малочисленность миелинизированных волокон.
б) Дифференциальный диагноз. Основная диагностическая проблема заключается в дифференцировании хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП) от НМСН I и III типов. Действительно, непонятно, является ли чувствительная к стероидам НСМН по-настоящему особым состоянием (Baba et al., 1995), и таким образом, показан ли пробный курс стероидов в сомнительных случаях (Gabreels-Festen et al, 1986). Метаболические невропатии, такие как метахроматическая лейкодистрофия, могут демонстрировать подобные признаки с увеличением белка в ЦСЖ.
Поражение ЦНС в сочетании с хронической демиелинизирующей невропатией было описано у некоторых взрослых пациентов (Thomas et al, 1987; Ohtake et al., 1990) и в детском возрасте (Rodriguez-Casero et al., 2003). В таких случаях возникает вопрос о взаимосвязи с рассеянным склерозом. При систематическом проведении МРТ у взрослых выявлены атипичные области патологического сигнала белого вещества (Feasby et al., 1990). Значение этой находки неясно.
Невропатии при системных и сосудистых заболеваниях. Невропатия может быть проявлением большинства васкулитов, включая красную волчанку (МсCombe et al., 1987а), ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, аллергическую пурпуру (Ritter et al., 1983) и другие, менее четко охарактеризованные коллагенозы и васкулиты (Harati и Niakan, 1986; Dyck et al., 1987). Такие осложнения у детей редки.
Они могут проявляться или как множественный мононеврит, или как диффузная полиневропатия (Parikh et al, 1995; Steinlin et al, 1995; Harel et al., 2002).
Невропатия может встречаться у тяжело больных пациентов с полиорганной недостаточностью или после тяжелых хирургических вмешательств. Природа этих «невропатий критических состояний» неясна. Они могут вызывать компрессию, гипоксию (Pfeiffer et al., 1990) и другие механизмы. Похожие случаи наблюдались в детском возрасте (Heckmatt et al., 1993; Tsao et al., 1995; Williams et al., 2007).
Невропатия может встречаться у пациентов с ожогами; наиболее часто она представляет собой множественный мононеврит, реже — мононевропатию (Marquez et al., 1993). Невропатия с атрофией зрительного нерва была связана с недоеданием в комбинации с табачной интоксикацией на Кубе (Thomas et al, 1995).
в) Прогноз и лечение. Обычно заболевание не представляет угрозы для жизни, но длительное течение с возможностью двигательных расстройств, способно привести к инвалидизации. Прогноз у детей лучше, чем у взрослых, и большинство достигает полной ремиссии (Nevo et al, 1996; Simmons et al., 1997; Ryan et al., 2000; Connolly 2001). Высокодозное внутривенное введение иммуноглобулинов (van Doom et al, 1990; Flahn et al., 1996b) является эффективной терапией у взрослых и является лучшим методом выбора для начального лечения детей, по мнению автора (RO).
Ответная реакция часто быстрая, иногда возникает ремиссия даже только от одной или двух доз ВВИГ (2 г/кг общая доза в течение 2-5 дней). Лечение более низкими дозами поддерживается с интервалом 3-4 недели до наступления ремиссии или выявления нечувствительности к терапии. Обменное переливание плазмы является эффективным и имеет меньше побочных эффектов, чем длительная стероидная терапия (Hahn et al., 1996а), но является трудным у маленьких детей. Otten et al. (1996) выполнили обзор лечения иммуноглобулином при неврологических расстройствах.
Лечение кортикостероидами эффективно и у детей, и у взрослых (Hahn et al., 2005), но методики лечения не стандартизированы. В нашей практике принято начинать с преднизона в дозе 1 мг/кг/ день с увеличением до 2 мг/кг/день при отсутствии реакции. После минимального уменьшения дозировки возможны рецидивы, так что иногда необходимо длительное лечение с тщательным мониторингом (Wertman et al., 1988). После наступления ремиссии дозу стероидов осторожно снижают для минимизации побочных эффектов.
Развитие резистентности к стероидам возможно. В таких случаях нужно попробовать использование метилпреднизолона болюсно и/или добавление иммуносупрессоров. Использовались азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин, микофенилат и ин-терфероны, но систематические исследования у детей невозможны (Hahn et al., 2005). Лечение кортикостероидами было предложено для подострой формы воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (Rodriguez-Casero et al., 2005).
