Постстрептококковые аутоиммунные заболевания нервной системы у ребенка
1. Синдром летаргического энцефалита (ЛЭ), аутоиммунный синдром базальных ганглиев. Редкие случаи заболевания, подобные энцефалиту Экономо, по-прежнему рассматриваются без выявления вирусов и с неясным происхождением. В недавних исследованиях 20 пациентов (включая 17 детей) с похожим ЛЭ фенотипом, аналогичные симптомы с расстройствами сна (сомноленция, инверсия сна или бессонница), летаргией, паркинсонизмом, дискинезиями и нейропсихиатрическими симптомами были выявлены в анамнезе; у 11 из них был предшествующий фарингит (Dale et al., 2004а). При исследовании СМЖ обычно наблюдается повышенный уровень белка или олигоклональных групп. Исследование не обнаружило доказательств вирусной этиологии энцефалита или других известных причин быстро развивающегося паркинсонизма. МРТ мозга было нормальным в 60% случаев, но в остальных присутствовали воспалительные изменения с локализацией в глубоких отделах серого вещества.
Титры анти-стрептолизин-О были увеличены у 65% пациентов и почти у всех были обнаружены реактивные аутоантитела против человеческих антигенов базальных ганглиев. Антитела связывались с нейронами базальных ганглиев, а не с глиальными элементами. Вполне вероятно, что ЛЭ-подобный синдром до сих пор распространен и вызван аутоиммунным процессом против нейронов глубоких отделов серого вещества.
2. Аутоиммунное нейропсихиатрическое заболевание у детей, ассоциированное со стрептококковой инфекций (PANDAS-синдром). Случаи «PANDAS» впервые описаны Swedo et al., (1998). Определение случая включает: наличие обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и/или тики, начало препубертатных симптомов, эпизодическое ухудшение состяния, связь с инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А и связь с неврологическими расстройствами. Появление симптомов было острым и драматичным, для клинической картины характерны: ремитирующий характер симптомов; значительная психиатрическая коморбидность, сопровождающая обострения; эмоциональная лабильность; боязнь разлуки; ночные страхи; ритуалы перед сном; когнитивные расстройства; оппозиционное поведение и гиперактивность.
В некоторых случаях обострения симптомов были связаны с повторным стрептококковым фарингитом. Длительное наблюдение показало улучшение симптоматики в большинстве случаев, особенно если профилактическое применение антибиотиков предупреждало повторные стрептококковые инфекции (Leonard и Swedo, 2001). Эпидемиологические данные при исследовании методом «случай-контроль» среди детей 4-13 лет последовательно показали, что стрептококковая инфекция связана с повышенным риском развития ОКР, синдрома Туретта и тиков (отношение вероятностей: 2,22; 95% ДИ 1,05-4,69) (Mell et al., 2005). Риск усиливался у детей с множественными стрептококковыми инфекциями в предыдущие 12 месяцев (отношение вероятностей: 3,10; 95% ДИ 1,77-8,96).
МРТ показало признаки воспалительных изменений в базальных ганглиях, а при некоторых острых постстрептококковых случаях были обнаружены антитела против базальных ганглиев (Swedo и Grant, 2005). Постстрептококковые антитела против базальных ганглиев были в большей степени распространены у детей, имеющих синдром Туретта (Church et al., 2003), так же как у детей с «идиопатическим» ОКР (Dale, 2005).
В одном исследовании с постстрептококковыми антителами против базальных ядер был связан широкий ряд дискинетических двигательных расстройств у детей (включая хорею, двигательные тики, дистонию, тремор, стереотипы, опсоклонус и миоклонус) (Church et al., 2004; Dale et al., 2004b). И хотя это усиливает предположение об аутоиммунном происхождении, аутоантитела выявлялись не во всех случаях, и по-прежнему не до конца понятны лежащие в основе состояний нейро-аутоиммунные механизмы (Dale, 2005).
Описан ряд случаев постстрептококкового острого распространенного энцефаломиелита (ОРЭМ): ни в одном случае не было ревматической лихорадки или хореи Сиденгама, у большинства имелись антитела против базальных ядер с гиперинтенсивностью базальных ганглиев по данным MPT (Dale et al., 2001).
3. Хорея Сиденгама. Патогенез хореи Сиденгама вследствие стрептококковой инфекции группы А определяется антистрептококковыми антителами, которые реагируют с тканью мозга и базальными ганглиями. Антитела при острой хорее связываются с поверхностью нервных клеток и сигнал, индуцированный кальций-кальмодулин зависимой протеинкиназой II повышает уровень тирозингидроксилазы, с последующим высвобождением допамина, что приводит к двигательным расстройствам. Имеющиеся при заболевании антитела распознают лизоганглиозиды и эпитопы стрептококков группы А, N-ацетил-глюкозамины. Моноклональные антитела при хорее Сиденгама продемонстрировали мимикрию между лизоганглиозидами и углеводами эпитопа стрептококка группы А. Антитела, обнаруженные при PANDAS-синдроме схожи, но не идентичны таковым при хорее (Kirvan et al., 2006).
Недавнее обследование 42 пациентов из Южной Африки с хореей Сиденгама показало, что она может превращаться в другие аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококком (Walker et al., 2005). Средний возраст при проявлениях заболевания составил девять лет и все пациенты были бедными, с ограниченным доступом к медицинской помощи. У шестерых из этих пациентов в дальнейшем развились аутоиммунные нейропсихиатрические нарушения, включая PANDAS-синдром, синдром Туретта и трудности в обучении. Неблагоприятный исход был более распространен среди пациентов смешанной расы и у тех, кто имел положительный семейный анамнез, предшествующие поведенческие проблемы или незаконченный 10-дневный курс пенициллина и прерванный постельный режим при госпитализации.
Дети с хореей Сиденгама требуют длительной профилактической терапии пенициллином для предотвращения ревматической болезни сердца. Однако независимо от пенициллиновой профилактики предотвращение развития тиков и симптомов ОКР у детей с PANDAS-синдромом до сих пор является дискуссионным (van Toorn et al., 2004). Инвазивная иммуномодулирующая терапия, такая как замена плазмы и внутривенное введение иммуноглобулинов, как показано, уменьшает тяжесть нейропсихиатрических симптомов у детей с PANDAS-синдромом (Swedo et al., 2001). Тонзилэктомия также может быть эффективным методом лечения у детей с тяжелыми признаками PANDAS-синдрома. Необходимы дальнейшие исследования различных методов лечения.
