Особенности бактериального менингита у новорожденного ребенка
Менингит в первые 28 дней жизни во многом отличается от такового у старших детей; различаются не только микроорганизмы, но и характеристика головного мозга так же, как незрелость механизмов защиты против инфекции, что приводит к различной картине и исходам. В первую неделю жизни большинство случаев происходит при вертикальной передаче в первую очередь стрептококка группы В (42%), затем Е. coli (16%) (особенно К1 штаммы), энторовирусов (7%) и L. monocytogenes (3%).
Менингит с более поздним началом может быть нозокомиальным или внебольничным, причиной которого могут быть другие грамотрицательные бактерии, такие как S. pneumoniae и Staphylococcus. Частота неонатального менингита в Великобритании около 0,21 на 1000 новорожденных, возрастающая среди недоношенных и детей с низкой массой при рождении и среди тех, у кого в анамнезе имеется длительный безводный период и пирексия у матери. Мальчики больше подвержены заболеванию, чем девочки, особенно при грамотрицительных инфекциях (Holt et al., 2001). У новорожденных диагностика не всегда проста и менингит должен быть заподозрен у любых детей грудного возраста с сонливостью и раздражительностью.
Приступы апноэ, тошнота, небольшое повышение температуры тела и другие системные проявления, такие как желтуха и дыхательная недостаточность являются обычными, но неспецифичными. Судороги, обычно очагового типа, являются четким показанием для выполнения люмбальной пункции. Менингеальные признаки редки, а напряжение или выбухание родничка встречается менее, чем у трети пациентов. С учетом неспецифических особенностей, исследование СМЖ обязательно в каждом случае подозрения неонатальной инфекции.
У новорожденных интерпретация результатов люмбальной пункции может быть сложной из-за характеристик ликвора в этом возрасте (Rodriguez et al., 1990). В одном исследовании (Bonadio et al, 1992) обнаружили, что у 31% младенцев в возрасте до 8 недель в ликворе больше 10 лейкоцитов/мм3 и только у 10% они отсутствуют. Большинство белых клеток были полиморфными. Уровень белка был в среднем 0,44 г/л у недоношенных новорожденных и известны случаи достижения уровня 1,5 г/л и выше. Низкий уровень глюкозы часто бывает у новорожденных, особенно в возрасте 4-8 недель. Кроме того, люмбальная пункция в этом возрасте травматична, и более чем у 4% новорожденных детей с менингитом, особенно у недоношенных, СМЖ при первом исследовании не изменена. Это подчеркивает необходимость проведения в сомнительных случаях повторной поясничной пункции через 6-12 часов после первой.
Более 30% новорожденных со стрептококковым менингитом группы В в СМЖ имеют менее 30 белых кровяных клеток/мм3, что редко имеет место при эшерихиозном менингите. Однако Klein et al. (1986) сообщили, что менее, чем 1% пациентов имеют совершенно нормальный ликвор (включая количество клеток, белка и сахара). Существует несколько противопоказаний к спинномозговой пункции, даже у больных детей, у которых может использоваться изменение левой латеральной позиции со сгибанием бедер, но без сгибания шеи, что лучше переносится.
КТ с контрастным усилением четырехнедельного новорожденного с Salmonella менингитом: левостороннее усиление и лобно-париетальный инфаркт слева.
Кроме этого, присутствует небольшое скопление субдуральной жидкости с левой стороны и небольшое отклонение срединной линии.
Начальное применение антибиотиков основывается на опыте, для большинства новорожденных используется комбинация третьего поколения цефалоспоринов, ампициллина (против листерий) и аминогликозидов. При подозрении на герпесный энцефалит добавляется ацикловир. После идентификации возбудителей и определения чувствительности к антибиотикам лечение может быть рационализировано. Стрептококковый менингит группы В эффективно лечится цефтриаксоном. Листериозный менингит реагирует на ампициллин отдельно или в сочетании с аминогликозидами, но не с цефалоспоринами (Kessler и Dajani, 1990), а грамотрицательные кишечные бактерии лучше лечить комбинацией цефалоспоринов и аминогликозидов.
Интратекальное или внутрижелудочковое назначение антибиотиков уже давно не рекомендуется. Изучения длительности лечения не проводилось, но в настоящее время в Великобритании практикуется 2-3 недели; обычно две недели для стрептококкового менингита и три недели для Е. coli. Люмбальная пункция для подтверждения стерильности СМЖ рекомендована через 24-48 часов (Heath et al., 2003), а не в конце лечения (Schaad et al., 1981). Дополнительная терапия дексаметазоном не принесла дополнительного эффекта и в настоящее время не рекомендуется. Испытания с другими дополнительными препаратами (колониестимулирующий фактор гранулоцитов, эритропоэтин, IgG) пока еще не не выявили однозначных преимуществ.
Нейровизуализация используется для определения осложнений менингита, таких как гидроцефалия, эмпиема, и мозговой абсцесс (сочетающихся, в частности, с Enterobacter sakazaki, Morganella morganii или Citrobacter koseri) (рис. 10.4). Ультразвук, КТ и MPT играют немаловажную роль в обследовании. Разделение мозговых желудочков, особенно на уровне отверстия Монро, может привести к ограниченной гидроцефалии (Kalsbeck et al., 1980), хотя более характерно развитие диффузной гидроцефалии из-за блокады цистерны. Для новорожденных с абсцессом мозга, особенно из-за Proteus или Citrobacter spp., обычно достаточно провести медикаментозное лечение. Дренирование больших полостей показано в случаях их увеличения и/или повышения ВЧД.
Исход при неонатальном менингите гораздо хуже, чем при менингите у старших детей. Хотя смертность существенно снизилась за последние десять лет с примерно 24% до 6,6% (Holt et al., 2001), заболеваемость остается удручающе высокой с 10-кратным увеличением риска развития умеренной или тяжелой инвалидности вследствие неонатального менингита (Bedford et al., 2001). У более половины пострадавших новорожденных имеются некоторые расстройства, или интеллектуальные, или двигательные, нейросенсорная тугоухость или припадки. ЭЭГ может иметь прогностическую ценность, как медленные кривые имеют неблагоприятное значение (Chequer et al., 1992). Основой улучшения ситуации с неонатальным менингитом является профилактика с вакцинацией матери от стрептококка группы В и Е. coli, потенциально предупреждающей большинство случаев менингита новорожденных.
У младенцев в возрасте от 28 дней до трех месяцев отмечается частичное «наложение» микроорганизмов, вызывающих неонатальный и детский менингит (Baumgartner et al., 1983). Тем не менее, возбудители детского менингита иногда являются причиной неонатального заболевания.
