Негнойные бактериальные инфекции нервной системы у ребенка
а) Сифилис нервной системы. Врожденный сифилис является на сегодняшний день наиболее распространенной формой заболевания у детей, приобретенный сифилитический менингит встречается редко, но тем не менее, его важно диагностировать в связи с эффективностью лечения. Сифилис вызывается спирохетами Treponema pallidum, которые способны проникать в ЦНС на ранних и поздних стадиях заболевания и вызывать разнообразные неврологические проявления. Бессимптомный нейросифилис встречается на ранней стадии инфекции и диагностируется у пациентов с клиническими признаками сифилиса, аномальным плеоцитозом в СМЖ и реактивными анализами, но без неврологических симптомов.
При симптоматическом течении сифилиса классические менингеальные знаки могут быть связаны с другими неврологическими признаками, включая паралич черепного нерва, гемиплегию, судороги и гипоакузию (Marcus, 1982; Dodge и Storch, 1992). Часты нарушения зрения, среди причин которых выделяются неврит зрительного нерва, перинев-рит, хориоретинит и увеит. Спинной мозг также может поражаться в виде менингомиелита. Артериит может привести к тромбозам и инфарктам. Паренхиматозный нейросифилис встречается исключительно редко с ювенильным парезом, являющимся наиболее частой формой с началом через 5-20 лет после перенесенной инфекции. Начальный симптом — психические расстройства.
Неврологические признаки появляются позднее и включают в себя спазмы мышц в половине случаев и мозжечковые симптомы в четверти. Припадки развиваются в 30% случаев, а атрофия зрительного нерва в 10-15%. Могут присутствовать глухота и множественные дефициты черепно-мозговых нервов. Ювенильный парез следует дифференцировать от многих более распространенных прогрессирующих метаболических и дегенерирующих заболеваний. Сифилис легко выявляется скрининговыми тестами или экспресс-тестом с реагинами плазмы, который столь же надежен и дает немедленный результат. В настоящее время для подтверждения имеются и более специфичные методы (Doroshenko et al., 2006). В ликворе отмечается лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и иногда сниженное количество глюкозы. Обнаруживаются олигоклональные антитела. При лечении на всех стадиях нейросифилиса используют пенициллин G.
б) Лептоспироз нервной системы. Лептоспироз — системное сосудистое заболевание, причиной которого являются различные спирохеты Leptospira interrogans. Заражение человека происходит через контакт с инфицированными жидкостями животных. Вначале появляются признаки системного заболевания с ознобом, конъюнктивитом и иногда желтухой (болезнь Вейля), а затем симптомы раздражения мозговых оболочек. В ликворе имеется плеоцитоз с повышенным уровнем белка, что может обнаруживаться в течение нескольких недель, но исход всегда благоприятный. Развитие энцефалита наблюдается только в исключительных случаях. Диагноз ставится на основании выделения патогенных микроорганизмов Эффективно лечение пенициллином.
в) Боррелиоз (болезнь Лайма) нервной системы. Болезнь Лайма является эндемичной по всей Северной Америке, Европе и Азии. Вызывается спирохетами из группы Borrelia burgdorferi и передается человеку от животного-носителя через укусы клещей рода Ixodes. Большинство случаев регистрируется поздней весной и летом, чаще всего среди возрастной группы 5-14 лет. Инфекция может протекать бессимптомно, вызывая только специфическую сыпь или с диссеминацией во многие органы, включая ЦНС. Заболевание делится на 3 стадии. Первая стадия начинается через 7-10 дней после укуса и характеризуется сыпью, известной как мигрирующая хроническая эритема, расположенная вокруг места укуса и распространяющаяся кнаружи от него. На этой стадии могут присутствовать минимальные системные симптомы. Вторая стадия, которая встречается у 5-15% пациентов, развивается в результате диссеминации инфекции через несколько недель или месяцев.
Возможны системные симптомы (например, артрит, кардит, миозит), также как поражение центральной и периферической нервной системы. Наиболее часто неврологическая патология проявляется в виде поражения черепных нервов (особенно паралич VII, но также и VI пар нервов), отека зрительного сосочка и асептического менингита (Shah et al., 2005), но имеет место также периферическая нейропатия и радикулит (Bingham et al., 1995). Паралич лица в большинстве случаев односторонний (Lebech и Hansen, 1992); билатеральное поражение через 8-15 дней с высокой долей вероятности подтверждает боррелиоз (Angerer et al., 1993). В Америке при болезни Лайма часто наблюдаются менингеальные симптомы, тогда как радикулит является нехарактерным (Williams et al, 1990; Belman et al., 1993). Периферический неврит (синдром Баннварта) обычно асимметричный, носит двигательный, сенсорный или смешанный характер с поражением конечностей и туловища (Pachner и Steere, 1985; Hansen и Lebech, 1992; Christen,1993).
Наиболее характерными проявлениями являются сильные боли (Stanek и Strle, 2003). Среди редких проявлений отмечают дисфункции других черепных нервов, атаксию, хорею, энцефалит симметричную нейропатию типа Гийена-Барре (Christen, 1993, Bingham et al., 1995) или поперечный миелит (Linssen et al., 1991). У 95% детей в ликворе присутствует плеоцитоз с повышенным уровнем белка. Но олигоклональные антитела обнаруживаются только в трети случаев. Менингеальная реакция склонна к хронизации, и болезнь Лайма вместе с эпидемическим паротитом являются основной причиной продолжительного стерильного менингита, насчитывающего 11,7% случаев по данным Christen (1993). Третья стадия стойкой инфекции может наблюдаться у нелеченных пациентов через год или несколько лет после начала заболевания. Обычно проявление в виде хронического артрита, но В. Burgdorferi может стать причиной поздних синдромов поражения как центральной, так и периферической нервной системы у взрослых, и реже, у детей. Пределы спектра этих нарушений до сих пор не определены и широки, с прогрессирующим энцефаломиелитом в качестве главного осложнения (Finkel, 1988; Kollikowski et al., 1988; Halperin et al., 1989; Pachner, 1989).
В частности, все еще обсуждается роль нейроборрелиоза в когнитивных расстройствах и расстройствах настроения, сна и аппетита (Ackermann et al., 1988). Описаны проявления со стороны ЦНС в детском возрасте (Feder et al., 1988b). Могут наблюдаться тонкие неврологические проявления, такие как парестезии, корешковые боли или изменения памяти (Wokke et al., 1987а, b).
Диагностика болезни Лайма основана на анамнезе, клинических проявлениях и лабораторных данных о инфекции Borrelia. Факт укуса часто упускается, а кольцевидная эритема встречается только в 67% случаев (Williams и Schned, 1990; Williams et al., 1990). Три четверти случаев регистрируются с июня по октябрь. Серологические методы диагностики, чаще с использованием ферментного иммуносорбентного теста анализа, не всегда надежны, как и многие нестандартизованные коммерческие анализы, как правило, серонегативность не выявляется в начале заболевания, а только на поздних стадиях доказанных случаев.
Положительные результаты часто встречаются в эндемичных областях, но не всегда связаны с текущим неврологическим заболеванием (Halperin et al., 1989). Более того, возможна перекрестная реакция с вирусом Эпштейна-Барр и вирусом опоясывающего герпеса. Более надежным критерием является наличие IgM антител к В. burgdorferi (Christen et al., 1993). Для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение иммуноблот-анализа (Golightly, 1997), но этот метод не всегда доступен. ПЦР при положительном результате может быть полезной, так как ложно-позитивные результаты указываются только в 3% случаев, хотя у этого метода низкая чувствительность (Pachner и Delaney, 1993; Golightly, 1997; Tuerlinckx et al., 2003). Недавно было установлено, что относительно частым и специфичным является определение специфичных антигенов В. burgdorferi при отсутствии антител (Coyle et al., 1995).
В таких случаях выявлялись патологические изменения на МРТ в виде точечных (или больше) участков усиления сигнала в Т2-режиме в белом веществе, которые могут симулировать множественный склероз (Belman et al., 1992). Атипичные случаи могут имитировать опухоль ствола мозга (Curless et al., 1996).
Лечение включает применение амоксициллина или цефуроксима для ранних стадий болезни и цефтриаксона или цефотаксима для более тяжелых форм. Отсутствие эффекта приводило к продолжению лечения до 2-4 недель, хотя никаких преимуществ при этом не выявлялось (Stanek и Strle, 2003; Wormser et al., 2003).
г) Бруцеллез нервной системы. Бруцелла — грамотрицательная бактерия, передаваемая человеку от домашних животных, особенно от крупного рогатого скота, в эндемичных районах. Поражение ЦНС при системном бруцеллезе бывает редко, но менингит может встречаться. Клинические проявления бруцеллеза нервной системы разнообразны. Имеются сообщения о менингоэнцефалите с лимфоцитарным плеоцитозом в СМЖ, полирадикулоневрите и диффузном вовлечении ЦНС с развитием миелита, связанного с патологией черепных нервов, или мозжечковым синдромом (Shakir, 1986; Bahemuka et al., 1988; al Deeb et al., 1989). Локализованные формы болезни (Pascual et al., 1988) более сложны для диагностики. Диагноз при системных формах относительно легко определяется по классической реакции агглютинации. Серологические тесты (ИФА) подтверждают диагноз. Выделение культуры Brucella из ликвора бывает редко. Лечение котримоксазоном и тетрациклином в течение восьми недель было успешным у взрослых пациентов. Эффективен и рифампицин (Shakir, 1986). Bouza et al. (1987) описали лечение со средней длительностью 8,5 месяцев. Прогноз благоприятный, за исключением пациентов с диффузным вовлечением ЦНС, у которых может сохраняться значительное ограничение трудоспособности.
д) Микоплазменные инфекции нервной системы. Mycoplasma pneumoniae может приводить к неврологической патологии у более 7% инфицированных пациентов, причем половина случаев относится к детям (Guleria et al., 2005). Механизм вовлечения ЦНС сложен и включает как прямое внедрение (Abramovitz et al., 1987), так и непрямое воздействие токсинов или иммунологических нарушений. Клиническими проявлениями могут быть менингит, энцефалит, мозжечковая атаксия, поперечный миелит (Francis et al., 1988; Mills и Schoolfield, 1992; Guleria et al., 2005), невриты черепных нервов и синдром Гийена-Барре (Fernandez et al., 1993). Культуральный метод определения не имеет практического значения из-за высокой требовательности микроорганизмов к питательным средам и диагностика основывается на серологических анализах—либо на холодовой агглютинации, либо определении повышения титров при реакции связывания комплемента для М. pneumoniae, который начинается примерно через неделю после начала инфекции и присутствует в течение нескольких лет. ИФА с IgM и IgG обладает и чувствительностью и специфичностью.
ПЦР также может быть информативна. В лечении применяют макролиды, но из-за отсутствия у них клеточной стенки, бета-лактамные антибиотики бесполезны. При наличии признаков прямого вовлечения ЦНС может рассматриваться ципрофлоксацин, так как макролиды плохо проникают через гемато-энцефалический барьер. Возможно тяжелое течение с развитием последствий в одной трети случаев и уровнем смертности почти 10%.
е) Инфекция Listeria monocytogenes (листериоз) нервной системы. Инфекция L. monocytogenes наблюдается главным образом у новорожденных и у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе и у детей (Frith et al., 1987). Передается с зараженной пищей, такой как молоко или мягкий сыр. Может быть причиной менингита или ромбоэнцефалита с формированием множественных абсцессов. В ликворе обнаруживают преобладание мононуклеаров и низкий уровень глюкозы. Диагноз выставляется при прямом окрашивании СМЖ или культуральном методе. Обязательна активная антибиотикотерапия ампициллином, а иногда гентамицином (см. табл. 10.2).
ж) Болезнь кошачьих царапин (БКЦ) нервной системы. Болезнь кошачьих царапин — самоограничивающее заболевание, вызываемое Bartonella henselae и обычно поражающее детей и подростков. При типичной БКЦ кожная папула развивается через 7-10 дней после царапины или укуса котенка или кошки. Затем развивается регионарная лимфаденопатия, лихорадка, иногда с ночной потливостью, потерей веса и системными признаками. Неврологическое поражение встречается редко. При его наличии головная боль сопровождает менингоэнцефалит, иногда прогрессирующий до припадков, галлюцинаций и комы. Возможны и локализованные формы с поражением спинного мозга или корешков и/или параличами черепно-мозговых нервов (Lewis и Tucker, 1986). Сообщалось и об артериите мозга (Selby и Walker, 1979) и зрительной нейропатии (Sweeney и Drance, 1970).
В ликворе может быть плеоцитоз с небольшим повышением уровня белка. Диагностика проводиться по серологическим реакциям или ПЦР. Кожные пробы с антигеном кошачьих царапин обычно не выполняются. Изредка может потребоваться биопсия лимфатического узла для подтверждения диагноза. Эффективное лечение проводят триметоприм-сульфаметоксазолом, а также ципрофлоксацином, рифампицином или азитромицином.
з) Другие редкие причины поражения ЦНС при бактериальной инфекции. В эту группу включены инфекции Legionella, которые вызывают судороги, энцефалопатию и периферическую нейропатию (Heath et al., 1986). Болезнь Уиппла обычно поражает взрослых, но наблюдалась и у детей (Barakat et al., 1973). Вызывается Tropheryma whipplei и имеет исключительно неврологические формы (Duprez et al., 1996; Louis et al., 1996), из которых основными являются атаксия, слабоумие, гиперсомния, гиперфагия, припадки, офгальплегия и нистагм. Нейровизуализация может быть нормальной или показывать множественные поражения. Неврологические проявления также могут сопровождаться гастроинтестинальными и ревматоидными симптомами и признаками. В лечении используют триметоприм сульфаметоксазол, цефтриаксон или фторхинолоны. Риккетсиозные инфекции следует упомянуть, даже при том, что они не являются обычными бактериальными агентами. Риккетсиозные поражения редко встречаются в западных странах, за исключением пятнистой лихорадки скалистых гор, которая часто встречается на востоке США и вызывает картину менингоэнцефалита (Bell и Lascari, 1970).
Учебное видео анализа ликвора в норме и при менингите
