Вирусные инфекции нервной системы у детей: вирусный ацептический менингит
Вирусные инфекции ЦНС запускают широкий спектр заболеваний от более или менее доброкачественных и вплоть до летальных исходов. Частота вирусных заболеваний, безусловно, находится на высоком уровне, но сложно определить точную количественную оценку поражения ЦНС при отдельных инфекциях или общую частоту вирусных инфекций в этиологии заболеваний ЦНС. Отчасти это связано с тем, что точных исследований не проводилось, так как многие вирусные инфекции центральной нервной системы легкие и преходящие.
В результате, частота вирусных заболеваний ЦНС, вероятно, недооценивается, хотя по данным анализа стационарных выписок в США за 1988-1997 гг. выявлено значительное увеличение доли заболеваний, связанных с энцефалитом (Khetsuriani et al., 2002). При этом исследовании отмечено 7,3 госпитализации на 100000 населения и 1400 смертельных исходов в год. Количество госпитализаций было больше среди детей до первого года жизни и среди взрослых старше 65 лет, вирусная этиология была зарегистрирована в 38% случаев. В конкретном случае для ориентировочного диагноза полезна информация о проводившейся иммунизации, контакте с известными инфекциями и сходными случаями среди близкого круга знакомых.
Эпидемиологический обзор стационарных случаев и лабораторных сообщений об энцефалите показал, что среди случаев, зафиксированных в Англии с 1989 до 1998 гг., было 6414 пациента с вирусным энцефалитом, при этом ежегодный уровень госпитализации составил 1,5 случая на 100000 населения (Davison et al., 2003). 43% госпитализированных были дети, т. е. ежегодный показатель составил 2,8 на 100000 детей. Более половины детских случаев пришлось на возрастную группу до 5 лет (51 %) и самый высокий уровень из них был среди детей до года — 8,7 на 100000.
Из всех случаев фатальными были 6,5%, среди детей — 2,3%. Уровень летальности при вирусе простого герпеса (ВПГ) составил среди детей 1,9% в сравнении с 12,5% у взрослых и при других случаях вирусного поражения — 2,1% против 8,5% среди взрослых. Среди всей популяции специфическая причина была определена в 40% случаев, самой распространенной причиной был заявлен ВПГ (52%) и вирус ветряной оспы (13%), но в прошлом наиболее чувствительный диагностический метод ПЦР был не везде доступен. В течение изучаемого периода в разных частях страны было выявлено много случаев госпитализации с нераспознанным вирусным энцефалитом.
Эпидемиологические исследования, проведенные в эпоху ПЦР в Тайване в 2000-2001 году, показали этиологическую причину в 69% из 127 случаев (Lee et al., 2003). Вновь самой частой определяемой причиной во всех возрастных группах явился ВПГ, насчитывающий 52% случаев, тогда как вирус ветряной оспы встретился только в 19% случаев. Дети составили 18% от группы и отличались от взрослых большим количеством случаев энцефалита, вызванного аденовирусом, энтеровирусом и гриппом. В исследовании, проведенном в Финляндии с использованием ПЦР, среди 3231 пациентов с острыми симптомами поражения ЦНС вирусная этиология была выявлена в 46% случаях (Koskiniemi et al., 2001).
В этой группе вирус Varicella zoster выступал в качестве основого возбудителя, связанного с энцефалитами, так же как с менингитами и миелитами, охватывающий 29% подтвержденных и вероятных случаев. На ВПГ и энтеровирусы пришлось по 11% на каждый и вирус гриппа типа А встретился в 7% случаев.
Об эпидемиях вирусных инфекций, которые могут вызывать энцефалит или другие поражения ЦНС, непрерывно сообщают во всем мире, и клиницисты должны всегда знать об эпидемиологической ситуации в регионе, например, о вспышке энтеровирусной инфекции (Huang et al., 2003), распространении вируса Западного Нила в США (Campbell et al., 2002) или о клещевом энцефалите в центральной Европе (Lesnicar et al., 2003).
Механизмы вирусного поражения центральной нервной системы являются сложными. В большинстве случаев вирусы переносятся из их первоначального места внедрения, специфичного для каждой группы, и их первоначального места размножения (например, из лимфоидной ткани) в ЦНС при гематогенной диссеминации. Характеристики вирусов и хозяина, которые способствуют проникновению в ткани ЦНС, широко изучались и остаются предметом активного исследования. При всех современных достижениях, лечение вирусных инфекций ЦНС остается неудовлетворительным. Основные лекарства, активные против вирусов, представлены в таблице 10.6.
Выделяют два основных типа вирусных инфекций ЦНС. Вирусный менингит возникает в связи с гематогенным распространением вируса, часто через хороидное сплетение. Некоторые вирусы растут в сосудистом сплетении, что может объяснить легкое выделение культуры ЕСНО-вирусов и коксаки-вирусов из ликвора. Энцефалит и энцефаломиелит возникает в результате прямого или непрямого поражения мозговой ткани соответствующими вирусами. Во многих случаях повреждение ткани при энцефалите вызывается не прямой вирусной инвазией, а воспалительным иммунным ответом хозяина. Подобный механизм, по-видимому, играет роль в неврологических заболеваниях, вызванных некоторыми невирусными агентами, особенно М. pneumoniae, поэтому они включены в данный раздел.
При некоторых острых неврологических расстройствах, наблюдаемых совместно с подтвержденными или предполагаемыми вирусными инфекциями, не было обнаружено воспалительных проявлений в ткани мозга или мозговых оболочках.
Они определяются как острые параинфекционные невропатии, так как их иногда трудно и невозможно отличить от случаев истинного воспаления в ЦНС; эти случаи также рассматриваются в этом разделе.
Любая классификация синдромов ЦНС, связанных с вирусными инфекциями, сложная и в определенной степени произвольная. Многие вирусы могут вызывать полный спектр асептического менингита, постинфекционного энцефалита, первичного энцефалита и острой энцефалопатии. Кроме того, в каждом конкретном случае вирусной инфекции часто трудно решить, является ли поражение мозговых оболочек изолированным или связанным с парехиматозными повреждениями. Вирусные инфекции ЦНС делятся на две группы, которые будут рассмотрены в последовательности: 1) случаи вирусного (асептического) менингита; 2) клинически связанные энцефалит и расстройства ЦНС (энцефалитическая форма).
Некоторые особые синдромы со специфическими клиническими проявлениями или повреждениями, такими как паралитический полиомиелит, сосудистые осложнения при инфекции Varicella zoster (VZV) и инфекции у иммуноослабленных больных будут рассматриваться отдельно.
Вирусный (асептический) менингит. Клинические проявления при вирусном асептическом менингите не отличаются от таковых при других типах асептического менингита. Заболевание обычно начинается остро с подъема температуры тела, головной боли, тошноты и ригидности мышц шеи. Краткие эпизоды оглушения или бреда могут встречаться у некоторых пациентов, но судороги не характерны. Неврологическое обследование без патологии, кроме напряжения спины и шеи. На ЭЭГ часто видны диффузные замедления сигнала слабой и умеренной степени. Трудно определить, являются ли эти проявления результатом причинного агента или самого менингита, как при некоторых заболеваниях, которые приводят к лимфоцитарному менингиту, например, при кори могут быть замедления на ЭЭГ.
Вероятно, встречается большое количество легких форм. Они могут обнаруживаться случайно, например, при систематическом выполнении люмбальной пункции из-за фебрильных судорог. Анамнез воздействия фактора, с/без вирусного продрома, особенно в эпидемический период, поможет определить этиологию. Для выявления причины тщательно изучаются сопутствующие клинические проявления. Важно наличие пятнистопапуллезной или пе-техиальной сыпи, паротита или гепатоспленомегалии.
В ликворе доминирует лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным уровнем белка или небольшим его повышением и нормальные значения глюкозы. В течение первых 12-48 часов болезни могут преобладать полиморфноядерные лейкоциты. В таких случаях повторная люмбальная пункция может выявить быстро возникший лимфоцитоз (Feigin и Shackelford, 1973). Золотым стандартом этиологического диагноза при вирусных менингитах является ПЦР-исследование СМЖ, а вирусологи на основании клинического синдрома выбирают подходящие вирусные геномы для анализа. Экспресс-результаты ПЦР получают через несколько часов и определяют необходимые клинические назначения.
В качестве альтернативы может использоваться выделение вируса из ликвора, мазков из зева, мочи или стула и т.д. или при респираторной вирусной инфекции, такой как грипп, вирус можно идентифицировать с помощью иммунофлюоресценции носоглоточных смывов. Современные методы позволяют определять вирусную этиологию более чем в 50% случаев, но важны сроки забора материала, так как чем дольше проявление симптомов, тем меньше шансов для выявления вирусного агента (Hukkanen и Vuorinen, 2002; Huang et al., 2004). В таких случаях эффективнее серологическая диагностика (Sauerbrei и Wutzler, 2002). Для большинства вирусных менингитов характерна легкая форма. Изредка могут возникать осложнения в результате диффузного распространения инфекции на прилежащие структуры, например, на VIII пару черепных нервов или лабиринт, результатом чего может быть потеря слуха.
