Лечение туберкулезного менингита у ребенка и ее прогноз
а) Лечение. Оптимальное лечение туберкулезного менингита (ТБМ) остается спорным, и в разных центрах используются различные схемы лекарственной терапии и продолжительность лечения. Мы предлагаем начальную химиотерапию 4 препаратами, включающую пиразинамид, изониазид и рифампицин либо с этионамидом, либо с этамбутолом. Если пациент тяжело болен, и не может принимать лекарства перорально, то рифампицин совместно с аминогликозидом или ципрофлоксацином/офлоксацином можно вводить внутривенно.
Концентрация пиразинамида в СМЖ составляет 75-110% по сравнению с кровью, чему также примерно соответствует изониазид, в то время как рифампицин через невоспаленные мозговые оболочки проникает плохо. Этионамид достигает высоких концентраций в ликворе, в связи с чем предпочтительнее этамбутола. Этионамин может привести к невриту зрительного нерва, поэтому должна контролироваться острота зрения. Изониазид может способствовать развитию периферической нейропатии, но в основном у взрослых, и в целях профилактики рекомендуется назначение витамина В6.
Резистентность к любому из антибиотиков может развиваться при раздельном применении, а назначение нескольких препаратов одновременно в значительной степени предотвращает появление устойчивых штаммов (Iseman, 1993). С учащением случаев лекарственно-устойчивого ТБ, определение чувствительности к антибиотикам при выделении культуры, обязательно по мере возможности, с соответствующей корректировкой лечения. Все более очевидны преимущества дополнительного применения кортикостероидов (обычно преднизолона) (Schoeman et al, 1997), и мы рекомендуем их назначение в течение 1-3 месяцев в целях предотвращения фиброза мозговых оболочек и васкулита, и ограничения степени внутричерепной гипертензии. Общая продолжительность лечения обычно составляет 9-12 месяцев.
Однако в некоторых центрах лечат в течение 18 месяцев, и здесь получены данные о том, что краткосрочное контролируемое стационарное лечение(в течение шести месяцев) дает схожие результаты (Alarcon et al., 1990; Donald et al., 1998). Показания к хирургическому лечению включают высокое ВЧД и особенно гидроцефалию, при которой часто необходимо шунтирование (Bullock и Van Dellen, 1982). Сообщающаяся гидроцефалия зачастую удачно лечится комбинацией ацетазоламида и фуросемида (Donald et al., 1991; Schoeman et al., 1991), без осложнений при вентрикулоперитонеальном шунтировании. Отек мозга (вазогенный, цитотоксический и интерстициальный) купируется такими гиперосмолярными препаратами как маннитол, стероиды и гипервентиляцией при интубации. Туберкулемы обычно имеют благоприятный исход при химиотерапии и только в редких случаях требуют хирургического вмешательства в связи с менингитом. Парадоксальное увеличение может произойти во время лечения, что является показанием к стероидной терапии или хирургическому лечению. Общие назначения состоят из коррекции гипонатриемии и других электролитных нарушений и алкалоза.
КТ с контрастированием (слева): классическая триада туберкулезного менингита (ТБМ) с утолщеннием базальной паутинной и мягкой оболочек,
сосудистыми инфарктами и обструктивной гидроцефалией (с разрешения J. Schoeman).
FLAIR-режим (справа): области отека с высоким сигналом в базальных ганглиях и субталамических очагах, гидроцефалия.
Отек развивается в результате воспаления и инфарктов.
б) Прогноз туберкулезного менингита у ребенка. Несмотря на доступность противотуберкулезной химиотерапии, уровень заболеваемости и смертности остаются высокими: около 30-50% в зависимости от стадии клинического проявления и страны (Delage и Dusseault, 1979).
В группу осложнений входят параличи черепных нервов, децеребрация, гемипарезы или монопарезы, эпилепсия, потеря зрения и дефицит интеллекта. Лечение противотуберкулезными средствами не всегда предупреждает прогрессирование ухудшения. Большинство осложнений возникают как следствие инфаркта или гидроцефалии. Параплегия может быть вызвана инфарктом в спинном мозге или хроническим адгезивным арахноидитом. Повреждение таламуса часто приводит к возникновению преждевременного полового развития (Olinsky, 1970), несахарному диабету и в меньшей степени к чрезмерному аппетиту и расстройствам сна (Kingsley et al., 1987).
Важными прогностическими факторами являются стадия заболевания на момент начала лечения, задержка между началом болезни и началом терапии (Delage и Dusseault, 1979; Bateman et al., 1983). Большинство пациентов, начавших лечение на I стадии, успешно выздоравливают, тогда как среди пациентов с поздно леченной III стадией наблюдается очень высокая смертность или тяжелые осложнения.
