МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Допа-чувствительная дистония (наследственная прогрессирующая дистония с заметными суточными колебаниями, болезнь Сегава)

Болезнь Сегава характеризуется дистонией, паркинсоническими проявлениями, часто развивающимися во взрослом возрасте, и хорошей и стойкой реакцией на леводопу. Паркинсонические проявления редко отмечаются у детей, для которых характерны исключительно дистонические симптомы. Заболевание обычно начинается в возрасте 5-8 лет, но также может встречаться на первом году жизни, в некоторых случаях даже в периоде новорожденности (Nardocci et al., 2003).

Начало незаметное, дистония часто поражает одну нижнюю конечность, интенсивность ее прогрессирует с распространением на оставшиеся конечности, обычно распространяясь на туловище. В редких случаях в начале заболевания поражаются верхние конечности (Segawa и Nomura, 1993). Симптомы заметно усиливаются в течение дня, поэтому часто используется термин «флуктуирующая дистония». Дистония может отсутствовать при пробуждении после ночного или дневного сна, но возобновляется через 30-40 минут и продолжает усиливаться в течение дня, таким образом, определение «флуктуирующая» не совсем соответствует действительности.

Глубокие сухожильные рефлексы обычно усилены, может выявляться клонус и феномен «стриарных пальцев стоп» (псевдо-синдром Бабинского). Заболевание обычно прогрессирует в течение нескольких лет, затем отмечается тенденция к стабилизации. Встречаются редкие случаи временного спонтанного улучшения. Тем не менее, могут формироваться фиксированные деформации при длительном отсутствии лечения (Tsirikos et al, 2004). Без лечения во взрослом/подростковом возрасте часто развивается паркинсонизм. Ответ на применение леводопы в низких дозах выраженный и стремительный (развивается в течение 24-48 часов), сопровождается полным восстановлением нормальной подвижности.

Важно отметить, что у пациентов сохраняется полная чувствительность к одним и тем же дозам в течение многих лет, феномен «включения-выключения» не формируется. Позднее начало лечения эффективно; в одной семье все проявления заболевания были устранены даже через 36-52 года после появления симптомов (Harwood et al., 1994).

Дистония, успешно поддающаяся лечению леводопой, часто проявляется менее характерно. Дневные колебания выраженности симптомов могут отсутствовать у 23% пациентов, а у некоторых детей преобладают пирамидные знаки, имитирующие спастическую диплегию (Bandman и Wood, 2002; Jan 2004). Дистония может быть очаговой, описаны случаи писчего спазма (Nygaard, 1995; Deonna et al., 1997). Выраженность чувствительности к допе может варьировать: у некоторых пациентов ответ может возникать только при применении препарата в относительно больших дозах, а для достижения полного эффекта может потребоваться длительное время (до 14 месяцев) (Bandman и Wood, 2002; Jan 2004), тем не менее, нормальным является стремительное улучшение (в течение дней).

Зарегистрирована шейная дистония, чувствительная к леводопе (Schneider et al., 2006), в отдельных случаях может отмечаться гипотония и проксимальная слабость, имитирующая миопатию (Kong et al., 2001). Зарегистрированы еще более атипичные семейные случаи с гипотонией, дистонией и задержкой умственного развития у двух сибсов без мутации GCH1 (Casseron и Genton, 2005).

Классификаций дистоний

Допа-чувствительная дистония является генетически гетерогенным заболеванием, причины которого различны. Большинство случаев как флуктуирующей формы (Ichinose et al., 1994), так и других форм допа-зависимой дистонии, связаны с мутацией гена ГТП циклогидролазы 1 (CGH1) на 14q хромосоме, фермента, участвующего в синтезе биоптеринов, кофакторов, необходимых для пути синтеза нейромедиаторов дофамина и серотонина. Для японских и европейских случаев заболевания описано несколько различных мутаций данного гена (Ichinose et al., 1994). Мутации передаются доминантным путем с относительно низкой пенетрантностью и преобладанием среди женщин.

Тем не менее, недавно было выявлено, что крупные делеции могут упускаться при применении стандартных методик и при скрининге гена CGH1 зарегистрирована гораздо более высокая пенетрантность 87% (Hagenah et al., 2005). Выраженность молекулярного дефекта может варьировать и проявляется различной клинической картиной и различной чувствительностью к допе даже внутри одной семьи. При функциональной визуализации можно выявить нормальную фиксацию дофаминовых рецепторов, что помогает дифференцировать заболевание от ранней болезни Паркинсона. Патологические изменения базальных ганглиев отсутствуют (Rajput et al., 1994), а захват дофамина базальными ганглиями не отличается от нормы (Snow et al., 1993), что объясняет полный ответ на лечение допой, синтез которой значимо снижен. Желательно выявление мутации гена CGH1, так как клиническая картина при некоторых нарушениях, в особенности при ювенильной болезни Паркинсона, связана с мутацией гена паркина, и может имитировать болезнь Сегава (Tassin et al., 2000).

Другой рецессивный дефект, затрагивающий фермент дофамингидроксилазу, обнаруживается в редких случаях (Liidecke et al, 1996). Клинические проявления в наиболее тяжелых случаях начинаются пренатально и представлены дистрессом новорожденных и гипогликемическими эпизодами. Некоторые младенцы рано умирают. У выживших преобладают гипокинезия, заметная туловищная гипотония и лицо-маска. Обнаруживается усиление глубоких сухожильных рефлексов, подозрение вызывают птоз и глазодвигательные кризы. Приступы вегетативных нарушений могут быть смертельны. Допа в низких дозах может приводить к улучшению, но не приводит к полному восстановлению (Hoffmann et al., 2003). В менее тяжелых случаях заболевание начинается в первые месяцы жизни в виде задержки двигательного развития, гипокинезии, ригидности и туловищной гипотонии (de Rijk-Van Andel et al., 2000). Атипичные случая проявляются когнитивными расстройствами в связи с дефицитом сепиаптерина (Neville et al., 2005).

Зарегистрированы и другие рецессивные дефекты, затрагивающие фермент 6-пиривоил-тетрагидробиоптерин-синтазу и в исключительных случаях глюкозо-6-фосфат трансферазу; дефицит L-аминоацид декарбоксилазы является причиной редких случаев заболевания с рецессивным аутосомным наследованием (Swoboda et al., 2003). Все описанные дефекты задерживают синтез дофамина, который является основным отклонением во всех случаях.

Учитывая вариабельность проявлений допа-зависимой дистонии, диагноз должен рассматриваться во всех случаях дистонии, независимо от клинических проявлений, включая случаи явного дистонического церебрального паралича с отсутствием гипоксии при рождении (Jan, 2004). В связи с тем, что у некоторых пациентов заболевание начинается с симптомов, не связанных с дистонией, диагноз должен рассматриваться в случае спастической диплегии младенцев при отсутствии недоношенности в анамнезе и в некоторых случаях гипотонии новорожденных, так как заболевание может начинаться и в возрасте одного года, а лечение показано в случае любых сомнений. Простой и единственный способ установления диагноза — введение леводопы. Несмотря на обычно очевидный ответ, у некоторых пациентов может отмечаться различная степень чувствительности, и исследование должно продолжаться с применением препарата в больших дозах не менее трех месяцев; исключение составляют вторичные дистонии. Для исключения вторичной дистонии данные МРТ должны быть нормальными.

В случае дефицита тироксин гидроксилазы, возможность данного заболевания стоит иметь в виду до установления диагноза вторичного паркинсонизма, миастении новорожденных и других причин выраженной гипотонии, таких как заболевания мышц и другие прогрессирующие состояния. В таком случае чувствительность к лечению леводопой имеет только частичный характер. Исследование содержания нейромедиаторов в спинномозговой жидкости могут быть полезны, но требуют специализированной лаборатории и могут плохо поддаваться интерпретации (Assmann et al., 2003).

В лечении обычно применяется сочетание леводопы и ингибитора периферического катаболизма данного фермента. Обычно препарат применяется в небольших дозах (30-50 мг в сутки), эффект развивается в течение одного или двух дней. Препарат может быть эффективен даже после многих лет применения. Хореические движения могут появляться, если доза препарата слишком велика, но исчезают быстро. Учитывая случаи атипичных форм заболевания, в отсутствие риска рекомендовано применение препарата в дозах до 750 мг в сутки в течение 1-3 месяцев.

Дистония-паркинсонизм. Дистония-паркинсонизм у детей и подростков может быть одним из проявлений допа-чувствительной дистонии (Chutorian et al., 1994). Один из типов, известный как синдром Lubag, часто встречается на территории Филиппинских островов (о. Панай) и передается сцеплено с Х-хромосомой (Evidente et al., 2004). Дистония-паркинсонизм также является метаболическим заболеванием, вызванным снижением синтеза дофамина без дегенерации стриатума.

Стремительно начинающаяся форма без связи с геном DYT1, наследуемая аутосомно-доминантным путем со сниженной пенетрантностью, выявлена в небольшом количестве семей и может встречаться у детей (De Carvalho Aguiar et al., 2004). Зарегистрированы семьи, где отмечались случаи паркинсонизма, амиотрофии, снижение контроля над поведением и деменции, связанные с 17-й хромосомой (Lynch et al, 1994).

Дистонии, вызванные периферической травмой (Jankovic, 1994), иногда связаны с признаками симпатической дистрофии (Bhatia et al., 1993), или дистонии, вызванные травмой головы (Lee et al., 1994), вероятно, представляют собой идиопатическую дистонию, спровоцированную травмой, или имеют вторичное или психогенное происхождение. Блефароспазм или спазм половины лица редко встречаются у детей (Ronen et al., 1986). Большая часть зарегистрированных случаев спазма лица у детей, вероятно, является проявлением эпилепсии.

- Также рекомендуем "Ассоциированная с пантотенат киназой-2 дегенерация (PKAN; болезнь Галлервордена-Шпатца)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2018

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.