Метастазы в позвоночнике. Боль в шее при метастазах позвоночника.
В связи с увеличением срока жизни пациентов, страдающих различными злокачественными опухолями, количество пациентов с метастазами в позвоночник также увеличивается. Чаще всего в позвоночник метастазируют новообразования легких, молочной железы, предстательной железы, лимфомы и множественные миеломы. Не менее 20 % этих опухолей сопровождается клиническими проявлениями, связанными с вовлечением в патологический процесс позвоночника. Приблизительно у 10 % пациентов с метастатическими поражениями позвоночника локализацию первичной опухоли так и не удается определить.
Обследование при метастазах позвоночника.
1. Анамнез и объективное обследование. Наиболее ранним проявлением первичных и метастатических опухолей позвоночника является болевой синдром, который часто усиливается ночью. Боль прогрессирует в течение короткого промежутка времени, а затем довольно быстро развиваются неврологические нарушения (радикулопатия и миелопатия). Лечение более эффективно, если диагноз установлен при наличии минимальных неврологических нарушений.
2. Рентгенография
На обзорных рентгенограммах визуализируется деструкция тел позвонков и их отростков. Часто встречаются патологические компрессионные переломы и лизис отростков. Информативность обзорных рентгенограмм составляет приблизительно 60 %.
Костное сканирование очень информативно (приблизительно в 100 % случаев) и визуализирует метастазы, включая асимптоматические зоны без деструкции.
MFT идеальна для выявления изменений в спинномозговом канале, компрессии спинного мозга и определения возможности оперативного лечения.
Рекомендации при метастазах позвоночника.
1. Лучевая терапия. При распространенном заболевании с вовлечением большей части позвоночника лечение начинают с назначения стероидов и лучевой терапии. Лучи фокусируются только на областях, поражение которых вызывает клинические проявления заболевания. Прием дексаметазона в дозе 2-20 мг внутрь через 6 ч может уменьшить боль и неврологическую симптоматику.
2. Оперативное лечение. Раннее обращение к нейрохирургу оправдано после установления диагноза, независимо от данных неврологического осмотра. Если оперативное лечение показано, его лучше выполнить перед лучевой терапией, т. к. это уменьшает число послеоперационных осложнений. В случае шейной миелопатии вследствие диффузного поражения и компрессии спинного мозга может быть выполнена ламинэктомия. Пациенты с раком легких обычно находятся в очень тяжелом состоянии, и трудно оправдать хирургическое вмешательство при метастазах этой опухоли. Прогноз при злокачественных опухолях другой локализации после ламинэктомии в 30-50 % случаях благоприятный, при 10 % уровне смертности. При изолированном поражении позвонка может быть выполнена резекция из переднего доступа с хорошими отдаленными результатами, особенно при опухолях молочной железы, предстательной железы, лимфоме и раке почек.
Ревматоидный артрит и боль в шее при нем
1. Этиология. При ревматоидном артрите могут поражаться суставные поверхности Сг С2. Это приводит к эрозированию зубовидного отростка и поперечной связки атланта, которые вызывают нестабильность С(-С2 и компрессию спинного мозга из-за развития гиперплазии связочных образований.
2. Обследование
Анамнез и объективное обследование. Выраженная боль в шее обычно впоследствии ведет к иррадиации боли в руку и прогрессирующей миелопатии.
Рентгенограммы. Обзорные рентгенограммы МРТ красно визуализируют эрозирование зубовидного отростка с последующим раз итием нестабильности.
3. Рекомендации и лечение. Пациенту накладывают мягкий воротник и немедленно направляют на консультацию к нейрохирургу. Задний спондилодез С1-С2 с трансартикулярной фиксацией винтом — идеальное решение проблемы. Иногда требуется трансоральный доступ для резекции зубовидного отростка. Эти вмешательства достаточно рискованны, и в каждом случае необходим индивидуальный подход.
Дисцит и остеомиелит при метастазах позвоночника.
1. Бактериальный дисцит и остеомиелит шейного отдела позвоночника развивается крайне редко. При данных состояниях лихорадка возникает не всегда.
2. Обследование
Анамнез и объективное обследование. В анамнезе могут быть указания на перенесенную инфекцию кожи, мочеполового тракта или легких. Описаны случаи ятрогенных дисцитов или остеомиелитов после оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника. У городских жителей наиболее частой причиной является употребление наркотиков внутривенно. Характерно возникновение усиливающейся боли в шее с быстро прогрессирующей миелопатией.
Рентгенография. Обзорная рентгенограмма визуализирует сужение межпозвонкового промежутка с эрозией краев тел позвонков. На МРТ видна эпидуральная компрессия спинного мозга вследствие кифоза или эпидурального абсцесса.
3. Рекомендации. Пациент должен быть срочно направлен на консультацию либо к нейрохирургу, либо к специалисту по гнойной инфекции. Показана немедленная пункционная биопсия под рентгенологическим контролем или открытая биопсия из раны с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам, а также внутривенная антибиотикотерапия в течение, по меньшей мере, 6 недель. Хирургическая и декомпрессия выполняются при выраженном кифозе и неврологических ниях.
