Лабораторные исследования при хронической головной боли. Люмбальная пункция при хронической головной боли.
Лабораторные исследования. У многих пациентов диагноз может быть поставлен на основании одних лишь клинических данных, и лечение может быть назначено без дальнейшего обследования. Головная боль редко является единственным симптомом серьезного заболевания нервной системы. Пациенты с наличием в анамнезе хотя бы одного из настораживающих факторов, о которых говорилось ранее, а также больные с лихорадкой, очаговой симптоматикой, изменениями познавательной деятельности и сознания, ригидностью шеи при обследовании должны пройти более широкое диагностическое тестирование.
A. Анализ крови. Иногда обычный анализ крови может выявить признаки инфекции, анемии, электролитных или гормональных нарушений, с которыми связана головная боль. У всех пожилых пациентов с головной болью необходимо определять скорость оседания эритроцитов (СОЭ) из-за возможности наличия у них гигантоклеточного артериита. Если нет увеличения СОЭ, необходимо удостовериться в отсутствии повышения других показателей острых фазовых реакций, таких как С-реактивный белок, гаптоглобин или количество тромбоцитов.
B. Методы исследования, позволяющие получить изображение головного мозга. Визуализирующие методы исследования показаны, когда клиническая картина свидетельствует о наличии вторичной природы головной боли.
1. Неинфузионная КТ является методом выбора при диагностике внутричерепных кровоизлияний. При диагностике мальформаций Арнольда-Киари возможности МРТ с получением изображений в сагиттальной плоскости превосходят возможности КТ. Для получения изображений синусов твердой мозговой оболочки или выявления окклюзии вен предпочтительнее использовать МРТ и МРВ. Опухоли также лучше визуализируются при МРТ. Катетерная ангиография остается решающим методом визуализации внутричерепных аневризм, но технологические успехи могут позволить использовать магнитно-резонансную ангиографию (МРА) или компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) в качестве скрининговых методик у избранных пациентов.
2. Визуализирующие методы исследования у пациентов с хронической, рецидивирующей головной болью имеют ограниченную ценность, за исключением случаев, когда в анамнезе-есть не совсем обычные данные, и выявляется патология при клиническом обследований. При проспективном анализе результатов серийного исследования 350 пациентов, которым проводилась КТ по поводу головной боли, оказалось, что клинически значимые аномалии, включая метастатические опухоли, эпидуральный абсцесс, хроническую субдуральную гематому и гидроцефалию, были выявлены у 2 % больных. У других 7 % больных были клинически незначимые патологические изменения при КТ. Из пациентов, у которых были выявлены аномалии при клиническом обследовании, клинически значимые патологические изменения при КТ наблюдались в 10 % случаев, в 11 % случаев — если у пациентов были или необычные сведения в анамнезе, или обнаруживалась патология при клиническом обследовании. Если анамнез и данные врачебного обследования у пациентов были без особенностей, никаких патологических изменений при КТ не обнаруживалось.
3. У пациентов с анамнезом, соответствующим мигрени, диагностические возможности визуализирующих методов исследования чрезвычайно малы. Frishberg, проведя ретроспективный и проспективный анализ данных КТ и МРТ у пациентов с головными болями и нормальными данными клинического обследования, обнаружил, что из 897 больных с анамнезом болезни, соответствующим мигрени, только у 0,4 % была выявлена патология при нейровизуализации. Из 1825 больных с немигренозными головными болями, патология была выявлена у 2,4 %. Fishberg делает вывод, что пациентам с анамнезом мигрени нет необходимости назначать визуализирующие методы исследования, за исключением случаев, когда в анамнезе есть указания на эпилептические припадки, изменение стереотипа головной боли или очаговые неврологические нарушения. Для пациентов с «неспецифическими» головными болями роль визуализирующих методов исследования не была выяснена.
Люмбальная пункция при хронической головной боли.
Люмбальная пункция (ЛП) имеет значение в диагностике синдромов головной боли.
1. Исключение субарахноидального кровоизлияния. КТ — очень чувствительный метод обнаружения субарахноидальной крови, однако при его использовании все еще пропускается около 5—10 % острых субарахноидальных кровоизлияний. У этих пациентов могут быть выявлены присутствие крови в ЦСЖ или ксантохромия.
2. Диагностика инфекции ЦНС. У пациентов с подозрением на энцефалит или менингит ЛП может указать на присутствие плеоцитоза в ЦСЖ. Визуализирующие исследования должны проводиться больным до ЛП, за исключением случаев обоснованного подозрения на менингит, когда ЛП должна быть проведена немедленно во избежание потенциально угрожающей жизни задержки начала антибиотикотерапии.
3. Подтверждение повышения давления ЦСЖ при ДВГ. У пациентов с хронической головной болью и признаками повышенного внутричерепного давления, такими как отек диска зрительного нерва или уменьшение размеров желудочков, особенно у молодых очень полных женщин, доброкачественная внутричерепная гипертензия обязательно должна быть включена в дифференциальный диагноз. Если данные визуализирующих методов исследования исключают объемные внутричерепные образования, необходимо выполнить ЛП для подтверждения увеличения давления ЦСЖ.
4. Проколы цистерн. Проколы цистерн могут повысить вероятность установления диагноза грибкового или туберкулезного менингита, которые могут в первую очередь поражать базальные отделы мозговых оболочек.
Электроэнцефалография. ЭЭГ не показана в качестве рутинного метода обследования пациентов с головной болью, если только сопутствующим симптомом не являются судороги.
Биопсия патологического материала показана при определенных обстоятельствах.
1. Диагноз гигантоклеточного артериита. Биопсия височной артерии помогает в диагностике гигантоклеточного артериита. Материал для исследования необходимо брать из разных участков сосуда, поскольку этот патологический процесс имеет склонность поражать височную артерию не на всем протяжении, а через неравные интервалы. Частота положительных результатов биопсии катастрофически уменьшается после даже коротких курсов терапии кортикостероидами. Однако риск слепоты при отсутствии лечения вполне оправдывает назначение стероидных препаратов при подозрении на краниальный артериит. Поэтому рекомендуется проводить биопсию как можно быстрее. Если результаты биопсии височной артерии отрицательные, но все еще сохраняется подозрение на краниальный артериит, врач должен подумать о возможности проведения биопсии противоположной поверхностной височной артерии. Если же результаты биопсии положительные, необходимо помнить, что височную артерию могут поражать и другие артерииты, в частности узелковый периартериит. Практика предоперационной ангиографии для выбора участка биопсии себя не оправдала, так как на ее результат часто влияют атеросклеротические изменения артерии, обычные в этой возрастной группе.
2. Биопсия мозговых оболочек. У больных с хроническим менингитом биопсия мозговых оболочек может помочь в диагностике таких заболеваний, как гранулематозный ангиит, саркоидоз или менингеальный карциноматоз.
