Обследование при хронической головной боли. Анамнез при хронической головной боли.
В большинстве случаев анамнез является наиболее важным фактором постановки точного диагноза. Обычно полезно попросить пациента описать беспокоящие его типичные головные боли, начиная с момента их появления. Важно помнить, что около 30—40 % больных с головными болями страдают от головных болей нескольких типов. Поскольку голова не является изолированным органом, патология других органов и систем может вызывать или изменять головную боль. Поэтому врач должен расспросить об общих симптомах и признаках дисфункции ЦНС и провести детальный анализ анамнеза болезни. При сборе анамнеза головной боли в беседу необходимо включать специфические вопросы, касающиеся следующих областей.
1. Возраст начала заболевания. Большинство синдромов доброкачественной головной боли начинают проявляться в молодом возрасте, обычно начиная с детства до 30 лет, хотя головная боль напряжения может возникнуть в любом возрасте. Начало заболевания в более пожилом возрасте может говорить о более серьезных заболеваниях.
2. Локализация и иррадиация головной боли. Локализация головной боли может помочь в определении ее этиологии. Мигрень часто односторонняя, переходит с одной стороны головы на другую и захватывает височную или ретроорбитальную области. Головная боль напряжения обычно двусторонняя, локализуется в лобной или затылочной области и иррадиирует в шею и плечи. Короткие приступы строго односторонней орбитальной боли предполагают наличие кластерной головной боли или хронической пароксизмальной гемикрании. Заболевания зубов, глаз и синусов часто вызывают боль в области лба. Место локализации головной боли у больных с объемными поражениями головного мозга, как упоминалось выше, может подсказать область расположения патологического процесса.
3. Временная структура. Синдромы головной боли могут иметь характерную временную структуру по длительности и частоте. Как правило, хронические головные боли чаще являются доброкачественными, особенно когда головная боль постоянна на протяжении нескольких месяцев и более, не меняет своего характера и не сопровождается появлением новых признаков. Головная боль, возникающая в результате менингита, может быть постоянной, но обычно не длится очень долго. Для синдромов доброкачественной головной боли типично эпизодическое течение. Например, мигрень, как правило, продолжается несколько часов и возникает несколько раз в месяц. Кластерная головная боль имеет характерную периодичность. Острая головная боль напряжения обычно недолговременная и связана с эмоциональным стрессом, но при хронической форме этого заболевания головная боль становится более частой, продолжительной или постоянной и теряет свою связь с психосоциальными стрессами. Характер развития приступа также может дать полезную информацию. Развивается головная боль постепенно или возникает внезапно? Внезапное наступление головной боли вызывает большие опасения, поскольку может указывать на внутрипаренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние.
4. Характер и выраженность боли очень часто с трудом поддаются словесному описанию со стороны пациентов. Больные склонны описывать скорее выраженность головной боли, чем ее характерные признаки. Возможно, врачу следует привести в качестве примера некоторые характеристики боли, чтобы пациент мог выбрать соответствующие его случаю. Так, например, мигрень и головная боль, связанная с лихорадкой, имеют обычно пульсирующий характер. Головная боль напряжения чаще описывается как тупая и ноющая, стягивающая и сжимающая, или в виде ощущения, что голова туго перевязана бинтом. Опухоль и менингит обычно вызывают постоянную, тупую, ноющую, но неинтенсивную боль. Интенсивность головной боли можно ранжировать по шкале от 1 до 10 баллов. Другим, косвенным показателем выраженности головной боли является ее связь с обычной деятельностью, такой как работа, занятия в школе и социальная активность.
5. Продромальные и сопутствующие симптомы. Симптомы, которые предшествуют приступу головной боли или совпадают с ним, могут явиться ценной подсказкой причины, лежащей в основе возникновения боли. У пациентов с мигренью за несколько дней до появления головной боли могут наблюдаться изменения настроения и поведения. Мерцание перед глазами и появление арочного спектра характерны для продромы мигрени, однако зрительные симптомы могут также быть связаны с расслоением стенки сонной артерии и затылочными артериовенозными мальформациями.
Ипсилатеральные признаки вегетативной дисфункции почти всегда наблюдаются при кластерной головной боли, пароксизмальной гемикрании, продолжающейся гемикрании и непродолжительной односторонней невралгиеподобной головной боли с инъекцией конъюнктив и слезотечением (SUNCT).
6. Провоцирующие факторы могут подсказать правильный диагноз. Так, кожная стимуляция в зоне иннервации вызывает стреляющую боль при невралгии тройничного нерва, а приступ мигренозной головной боли возникает после употребления определенных пищевых продуктов или алкоголя или в ответ на стресс, яркий свет, гипогликемию или недосыпание. Жевательные движения могут вызывать боль у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава или гигантоклеточным артериитом. Выявление провоцирующих факторов может также оказаться полезным при выборе лечения.
7. Связь приступа со сном. Мигрень, гипертензия и кластерная головная боль могут пробуждать пациента ото сна. При головной боли напряжения такое наблюдается редко.
8. Факторы, ослабляющие или усиливающие головную боль. Пациенты с мигренью обычно утверждают, что боль у них усиливается при движениях, наклонах, напряжении и кашле, а ослабевает в спокойном положении лежа, при устранении яркого света и иногда при надавливании на поверхностную височную артерию или после рвоты. Боль после ЛП характерно связана с изменением положения тела.
9. Семейный анамнез. От 20 до 60 % больных мигренью утверждают, что по крайней мере один из членов их семьи страдает от этого заболевания. Однако о наличии мигрени сообщают 6 % мужчин и 18 % женщин, поэтому нет ничего необычного в том, что семейный анамнез мигрени имеется даже у пациентов с другими типами головной боли.
