Радикулопатия. Боль в шее, отраженная в руку при грыже межпозвонкового диска.
Этиология. Основной причиной этого состояния в группе людей старше 50 лет является размягчение одного межпозвонкового диска. Эта патология, приводящая к сдавлению корешка, может представлять собой эксцентричное выпячивание или грыжу диска в результате отделения свободного фрагмента. Диск состоит из тонкого желеобразного мукоидного ядра, окруженного фиброзным кольцом. В результате разрыва кольца студенистое ядро может выпячиваться или формировать грыжу. При этом не возникает сдавливания нервного корешка, как это происходит при наличии остеофитов. Задняя продольная связка располагается под всем спинным мозгом, защищая его от грыжевого выпячивания, поэтому грыжа диска первоначально смещается латерально в сторону отверстия, сдавливая только нерв. Иногда при значительной травме возникает большое грыжевое выпячивание диска, приводящее к острой миелопатии.
Анатомия. Диски называются по позвонкам, с телами которых они граничат. Таким образом, диск между телами позвонков С5 и С6 называется диском С5-С6 Нервный корешок, чей номер соответствует данному позвонку, расположен выше ножки дуги позвонка. Таким образом, диск С5-С6 сдавливает нервный корешок С6.
Обследование при грыже межпозвонкового диска.
1. Анамнез. В классической ситуации интермитгирующая боль сменяется постоянными выраженными болевыми ощущениями в шейном отделе позвоночника и руке. Это состояние редко имеет травматическое происхождение. Боль иррадиирует в плечевой сустав и руку. Существуют дерматомные паттерны, позволяющие распознать уровень грыжи. Жалобы пациентов бывают самыми разнообразными: боли в затылочной области, между лопатками, онемение, пощипывание и слабость в верхней конечности. Боль часто возникает ночью, заставляя пациента просыпаться.
Клиническое обследование при грыже межпозвонкового диска.
Осмотр шеи. Вблизи уровня поражения отмечается болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных мягких тканей. Классическими симптомами являются болезненные ограничение разгибания и поворот головы в сторону пораженной руки.
Осмотр верхней конечности при грыже межпозвонкового диска.
С5-радикулопатия (грыжа диска С4-С5) характеризуется болью и онемением, распространяющимся к плечевому суставу с одновременной слабостью дельтовидной мышцы (ограничено отведение плеча). Одновременное тестирование обеих дельтовидных мышц путем надавливания на разведенные руки показывает незначительное снижение силы мышцы на пораженной стороне. Изменений рефлексов, указывающих на данное состояние, не существует.
С6-радикулопатия (грыжа диска С5-С6). Грыжа диска C5-C6 — вторая по частоте грыжа шейного отдела позвоночника. Боль и онемение иррадиируют поперек верхней части шеи и вдоль двуглавой мышцы плеча к латеральному краю предплечья и дорсальной поверхности I и II пальцев. Онемение обычно наблюдается в дистальных отделах. Наблюдаются слабость и ослабленный рефлекс с двуглавой мышцы, и слабость разгибания кисти.
С7-радикулопатия (грыжа диска С6-С7) — наиболее часто встречающаяся грыжа диска. Боль иррадиирует поперек верхней части шеи, трехглавой мышцы и вдоль заднелатеральной поверхности предплечья к среднему пальцу. Онемение отмечается более дистально. Также характерны слабость и снижение рефлекса трехглавой мышцы.
С8-радикулопатия (грыжа диска С7-Тh1) наблюдается крайне редко. Боль и онемение иррадиируют поперек шеи и вниз по руке к четвертому и пятому пальцам. Наблюдается слабость мышц кисти и нарушение ее сгибания.
Рентгенологическое исследование при грыже межпозвонкового диска.
Обзорные рентгенограммы предоставляют мало информации. На них могут визуализироваться незначительное сужение диска и уменьшение лордоза.
МРТ без контрастирования является исследованием выбора для демонстрации небольшого грыжевого выпячивания межпозвонкового шейного диска.
Электромиография (ЭМГ) и исследование скорости проведения по нервному волокну (СПНВ). Радикулопатия вследствие грыжи диска на одном уровне не является абсолютным показанием для ЭМГ. ЭМГ может помочь в исключении таких заболеваний как боковой амиотрофический склероз, синдром карпального канала и плечевого сплетения.
Рекомендации при грыже межпозвонкового диска.
1. Физиотерапевтические процедуры. После того как диагноз был подтвержден при МРТ, пациентам с показателями 4—5 по шкале двигательной силы может быть рекомендовано шейное вытяжение, или назначено тепло, ультразвук, массаж, ношение мягкого воротника. Первоначально вытяжение должно быть выполнено физиотерапевтом. Если вытяжение переносится хорошо, пациенту можно порекомендовать шейное вытяжение в домащних условиях — весом в 4,5 кг по 30 минут ежедневно вечером. Благодаря вытяжению приблизительно в 60-80 % выпячиваний диска явления радикулопатии проходят в течение 4—6 недель, однако не каждый пациент может перенести эту процедуру.
2. Медикаментозная терапия. С некоторым успехом ере назначением нестероидных препаратов можно использовать введение 4 мг метилпреднизолона (солу-медрола). Широко распространенные НПВС (ибупрофен с ацетаминофеном или без него) являются идеальными аналгетиками Могут применяться другие аналгетики, такие как пропоксифен, кодеин и его производные, за исключением аркотиков, таких как оксикодон, демерон и морфин, могут быть полезны миорелаксанты, такие как метокарбамол 500 мг в ь через 6—8 часов, циклобензаприн 10 мг внутрь 3 раза в день и хлороксазон 500 мг внутрь через 6—8 часов. В связи с опасностью ривыкания не используются бензодиазепины. Пациентам, желудок которых чувствителен к нестероидным пр паратам предотвращения гастрита назначают блокаторы Н2-рецепторов, например, циметидин 300—600 мг внутрь.
3. Сроки нетрудоспособности. При сидяче работе ациенты с незначительной или умеренной болью и большинство людей желающих работать, могут трудиться. Люди, занятые тяжелым физическим трудом, нуждаются в освобождении от работы в течение нескольких дней или 1—4 недель. Следует помнить, что часть пациентов преувеличивает им ющуюся симптоматику и функциональную ос точность с целью получения компенсации на работе и в суде. Они стремятся к увеличению сроков нетру оспособности. В таких случаях рекомендуется раннее начало физиолечения и реабилитации под наблюдением специалиста которы может выявить симуляцию.
4. Консультация нейрохирурга. Всем пациентам с силой 3 и менее показана немедленная консультация нейрохирурга. Чем дольше продолжается компрессия корешка со снижением силы в верхней конечности, тем меньше шансов на полное восстановление утраченной функции. Если показатель силы составляет 4—5, но болевой синдром сохраняется, несмотря на проводимое вытяжение, в течение 3—6 недель, также показана консультация нейрохирурга. Опытный нейрохирург в 90-95 % случаев небольшого выпячивания шейного диска достигает уменьшения боли и слабости в руке.
