Хотя срединные разрезы позволяют быстро проникнуть в брюшную полость и обеспечивают отличную визуализацию анатомии брюшной полости и таза, относительно аваскулярная природа этой анатомии, а также боковые тянущие силы делают эти типы разрезов слабыми и склонными к ранним и поздним послеоперационным осложнениям.
Послеоперационная грыжа является частым поздним осложнением операций на средней линии живота с частотой от 10 до 23% (в некоторых группах высокого риска — до 38%) и обычно приводит к необходимости хирургического вмешательства в будущем, увеличивая заболеваемость и снижая качество жизни пациентов. Большинство послеоперационных грыж развиваются в раннем послеоперационном периоде и связаны с ранним разделением фасциальных краев.
Поскольку способность фасции к регенерации ограничена, способность линии закрывающего шва удерживать эти края вместе в раннем послеоперационном периоде имеет первостепенное значение. Фасция заживает довольно медленно и нуждается в шовной поддержке для полного заживления в течение как минимум 6 нед, чтобы снизить риск образования послеоперационных грыж.
Для снижения частоты образования грыж хирург может контролировать несколько показателей (например, снижение инфекций в месте операции, выбор подходящего шовного материала для закрытия, использование правильной техники наложения швов и т.д.).
Выбор шва для закрытия срединных разрезов брюшной полости является прерогативой хирурга; хотя существует огромное количество вариантов, нет единого мнения о выборе шовного материала или даже техники закрытия. За последние два десятилетия было проведено множество проспективных рандомизированных клинических исследований, в которых один шов сравнивался с другим и оценивались раневые осложнения, такие как образование грыж, раневая инфекция, образование лигатурного свища, боль в ране и расхождение краев раны.
Хотя некоторые классы шовных материалов превосходят другие, на сегодняшний день ни один шовный материал не стал единственным лучшим выбором для закрытия срединных разрезов. Как упоминалось выше, одним из наиболее важных факторов закрытия срединного разреза является то, что для уменьшения образования грыж фасциальные края должны быть сближены в течение как минимум 6 нед.
Нерассасывающийся монофиламентный и медленно рассасывающийся (например, полидиоксанон; см. табл. 4) шовный материал дает низкие показатели частоты возникновения послеоперационных грыж по сравнению с быстро рассасывающимся швом, который поддерживает фасцию <6 нед.
Частота инфекционных заболеваний подкожной клетчатки может быть снижена при использовании монофиламентного шва по сравнению с мультифиламентным материалом благодаря интерстициальным пространствам, где бактерии могут избежать фагоцитоза. Diener и соавт. провели метаанализ закрытий средней линии после лапаротомических операций и обнаружили, что частота грыж была значительно ниже при использовании рассасывающегося шва по сравнению с нерассасывающимся (ОР - 0,41; 95% ДИ - 0,43-0,82; р=0,001) и медленно рассасывающегося шва по сравнению с быстро рассасывающимся (ОР — 0,65; 95% ДИ — 0,19-0,88; р=0,02).
Не было отмечено статистических различий между вторичными конечными точками расхождения краев раны, образования лигатурного свища, раневой инфекции и боли в ране, независимо от того, закрывались ли раны нерассасывающимся/медленно рассасывающимся или медленно рассасывающимся/быстро рассасывающимся шовным материалом. Авторы пришли к выводу, что при плановой первичной или вторичной лапаротомии, проведенной через срединные разрезы, брюшную фасцию следует закрывать медленно рассасывающимся (монофиламентным) шовным материалом непрерывным способом.
Никаких рекомендаций по закрытию брюшной фасции в условиях неотложной помощи авторы не дают. Однако недавно в Кокрановском обзоре был сделан вывод о том, что рассасывание швов (рассасывающиеся против нерассасывающихся и медленное против быстрого рассасывания), метод закрытия (массовое закрытие против многослойного) или техника закрытия (непрерывное против прерывистого) не привели к каким-либо различиям в частоте возникновения грыж. Не было никакой разницы в частоте инфицирования раны или расхождения ее краев раны в зависимости от рассасывания швов, метода или техники закрытия.
Хорошая техника наложения швов идет рука об руку с выбором лучшего шовного материала для закрытия срединной лапаротомии. Хотя данные показывают, что ни один шовный материал или техника не ассоциируются с уменьшением частоты образования послеоперационных грыж, техника непрерывного закрытия значительно проще, быстрее выполняется и является предпочтительной по сравнению с прерывистым закрытием (рис. 1).
Рисунок 1. Закрытие срединного разреза с использованием ушивания через все слои. Передняя фасция, мышца, задняя фасция и брюшина включены в стежки, которые выполняются на расстоянии 5-8 мм от фасциального края и примерно на расстоянии 5-8 мм друг от друга (маленькие стежки)
Стандартизация натяжения швов в клинических условиях при закрытии брюшной полости затруднена. Однако более сильное натяжение коррелирует с повышенной частотой инфекций подкожной клетчатки по сравнению с более слабым натяжением. Причина может быть связана с тем, что мягкие ткани, входящие в шов, сдавливаются и девитализируются, что приводит к некрозу тканей и увеличивает частоту инфекций.
При непрерывном закрытии отношение длины шва к длине раны напрямую коррелирует с формированием послеоперационных грыж (меньше грыж при отношении длины шва к длине раны 4:1 или выше), но зависит от количества, размера швов, натяжения шовной линии и длины раны.
Расчет отношения длины шва к длине раны:
(A-[B+C])/D,
где А — длина шва; В — длина остатков шва на начальном узле; С — длина остатков шва на завершающем узле; D — длина разреза.
Высокое отношение длины шва к длине раны может быть достигнуто с помощью больших или маленьких стежков (рис. 2), расположенных с более близкими интервалами. В течение нескольких десятилетий рекомендовалось накладывать большие стежки — на расстоянии >1,0-1,5 см от фасциального края и на расстоянии 1 см друг от друга. Эта хирургическая рекомендация была основана исключительно на экспериментальных данных.
Рисунок 2. Небольшие стежки, позволяющие получить отношение длины шва к длине раны (SL : WL) ≥4:1 для закрытия срединного разреза брюшной полости
Однако последние экспериментальные данные Cengiz и соавт. показали, что более мелкие стежки, наложенные на расстоянии 5-8 мм от края раны и с интервалом 4-5 мм, привели к упрочнению раны через 4 дня после закрытия по сравнению с ранами, закрытыми более крупными стежками, наложенными на расстоянии 10 мм от края и на расстоянии 10-15 мм друг от друга.
Не было доказано, что прерывистый способ ушивания раны по Смиду-Джонсу (Smead-Jones) (рис. 3) превосходит технику непрерывного закрытия у пациентов с высоким риском нарушения целостности раны. Эта техника представляет собой технику прерывистого ушивания раны через все слои с дальним и ближним захватом. Первый (дальний) стежок включает фасцию и брюшину с каждой стороны, а в ближний стежок включается только передняя фасция. Широко расставленные начальные стежки снимают напряжение с заживающего разреза, а ближние стежки соединяют фасциальные края.
Рисунок 3. Ушивание раны по Смиду-Джонсу. Такая техника предполагает глубокий шов с захватом краев фасции. Используется нейлоновый или полипропиленовый шовный материал № 1 (или другой отсроченный рассасывающийся шов), причем залогом успеха такого закрытия являются широко расставленные дальние стежки (>1,5—2,0 см от фасциальных краев). Эта техника закрытия может быть выполнена прерывистым способом или в виде непрерывного шва
Используется нерассасывающийся или медленно рассасывающийся шов, эффективность такого закрытия основана на широко расставленных дальних стежках (>1,5-2,0 см от фасциальных краев) (вставка ниже).
а) Дренирование раны. Иногда дренирование брюшной полости после операции целесообразно проводить по поводу тубоовариального абсцесса (ТОА) или другого вида тазовой инфекции. Кроме того, внутрибрюшинное дренирование может быть полезно в случае наличия выделений с поверхности брюшины после сложных гистерэктомий или других операций на органах малого таза. Хотя в прошлом дренирование забрюшинного пространства использовалось для профилактики лимфоцеле или мочеточниковых свищей, в настоящее время оно не применяется после радикальных операций на органах малого таза.
Эффективность применения профилактического дренирования подкожного пространства для уменьшения риска образования гематом или сером, а также снижения вероятности образования абсцесса или инфицирования остается спорным вопросом. Согласно данным большого метаанализа, дренирование подкожного пространства можно не проводить после кесарева сечения, операций по уменьшению груди, операций на брюшной полости (условно чистые раны), вмешательств на бедре, а также после замены тазобедренного и коленного суставов. Дренаж не рекомендуется также по причине ожирения.
Farnell и соавт. в своем проспективном исследовании проанализировали данные о 3282 разрезах разных типов. Когда пациентам с условно чистыми или загрязненными ранами устанавливали подкожные закрытые дренажные системы, отдельно или с антибиотиками или солевым раствором, не было отмечено значительного преимущества по сравнению с первичным закрытием без дренирования. Однако у пациентов с загрязненными ранами наблюдалась тенденция в пользу подкожного дренирования и орошения антибиотиками.
Дренирование ран можно разделить на две категории: пассивное и активное. Пассивное дренирование функционирует в основном как сливной клапан, которому помогает сила тяжести, в то время как активное дренирование подключено к какому-либо типу всасывающего устройства. Если дренаж вообще используется, предпочтительной является закрытая дренажная система, такая как система Джексона-Пратта или система Блейка. Обе они имеют небольшие резервуары (100 мл), которыми относительно легко управлять среднему или младшему персоналу в палате и дома.
Дренаж Блейка с его продольными гребнями обеспечивает меньшую вероятность закупоривания мелкими фрагментами тканей или сгустками, чем дренаж Джексона-Пратта. Однако крупных проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эти две системы, не проводилось. Для того чтобы избежать образования сгустков и последующей непроходимости, дренаж ставится на отсос как можно раньше, обычно во время завершения закрытия разреза. Кроме того, медицинский персонал (и другие лица, осуществляющие уход) должен быть проинструктирован о необходимости снимать дренажный катетер каждую смену (или несколько раз в течение дня), пока дренаж находится на месте.
Дренажи в подфасциальных или подкожных пространствах должны быть удалены. Если объем дренажа составляет <50 мл за 24 ч, обычно к 2-му или 3-му послеоперационному дню его можно смело удалять.
б) Отсроченное первичное и вторичное заживление раны. Большинство разрезов в гинекологической хирургии заживают первичным натяжением, то есть разрез/рана закрывается путем фиксации краев вместе с помощью швов, скоб, клея или зажимов. Однако некоторые раны оставляют открытыми для заживления, если существует высокий риск инфицирования или если произошла значительная потеря мягких тканей. Заживление таких ран происходит путем роста новой ткани вверх от основания разреза, в процессе, называемом вторичным заживлением.
Иногда раны, закрытые первичным способом, расходятся из-за поверхностных инфекций, гематом или сером, что приводит к частичному или полному расхождению краев раны. Эти раны обычно оставляют заживать вторичным путем или закрывают отсроченным вторичным заживлением. Ценность отсроченного первичного заживления при лечении загрязненных ран была первоначально признана военными хирургами в течение многих лет, а в последнее время — травматологами для борьбы с абдоминальным сепсисом.
Аналогичным образом у пациентов с высоким риском, включая пациентов с ожирением, онкологических пациентов и пациентов с загрязнением раны в результате процедур, описанных выше и ниже, инфекцией или содержимым кишечника, наблюдалось заметное снижение частоты раневой инфекции при использовании отсроченного первичного закрытия по сравнению с немедленным закрытием у соответствующих пациентов. Частота инфекции в первой группе составила 2,1%, а во второй — 23,3%.
Один из методов отсроченного закрытия использует смену влажных повязок на сухие. После закрытия фасции нерассасывающийся шов можно накладывать через каждые 2 см вертикальным матрацным способом (глубокий шов с захватом краев фасции), но не завязывать его. Затем рана орошается большим количеством изотонического раствора натрия хлорида, после чего между швами накладывается 0,25% раствор Дейкина (гипохлорит натрия). Губки для перевязки раны меняют дважды в сутки, используя стерильный изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор Дейкина.
После исчезновения признаков инфекции следует прекратить введение раствора Дейкина, поскольку он может препятствовать эпителизации. Через 4-5 дней, в зависимости от появления грануляционной ткани в подкожных тканях, наложенные ранее швы завязывают, чтобы сблизить края кожи. Настойка бензоина накладывается на боковые края закрытого разреза, а для сведения неровных краев кожи используются специальные полоски Steri-Strips.
В качестве альтернативы края разреза можно закрыть широко расставленными скобами, промакивая промежуточные пространства смоченной изотоническим раствором натрия хлорида (раствором Дейкина в случае инфекции) марлевой салфеткой (например, Nu Gauze или полосками Kerlix). После появления достаточного количества грануляционной ткани перед выпиской из больницы края кожи могут быть повторно сшиты после введения лидокаина нерассасывающимися монофиламентными швами.
После первичного закрытия раны и через несколько дней после операции у некоторых пациентов образуется гематома, серома или поверхностная раневая инфекция, что потребует вскрытия раны путем удаления скоб или рассечения подкожного шва. Чаще всего рану необходимо вскрыть полностью, чтобы обеспечить адекватный дренаж и потенциально удалить некротические ткани. При выборе антибиотиков используются бактериальные культуры. Рану оставляют открытой, чтобы обеспечить заживление вторичным путем, при этом 1 или 2 раза в сутки меняют повязку либо с изотоническим раствором натрия хлорида, либо с марлевыми губками, пропитанными раствором Дейкина.
Хотя в большинстве случаев очищение раны, заживающей вторичным путем, осуществляется медицинским персоналом на дому, пациентам такой метод лечения доставляет неудобства. Во многих центрах наблюдается тенденция к отсроченному закрытию раны через 2-5 дней.
В более крупной серии акушерско-гинекологических случаев Walters и соавт. обнаружили аналогичное преимущество отсроченного закрытия ран. У 35 пациенток, которым было проведено повторное закрытие ран, 85,7% ран были успешно закрыты. У пациенток в этом исследовании были разрезы на животе, которые были открыты из-за инфекции, гематомы или серомы. У всех пациенток фасция была нетронутой, и все они подвергались хирургической обработке и очистке раны в течение минимум 4 дней.
Всем пациенткам этой серии повторное закрытие было выполнено в операционной, и они получили три дозы антибиотика цефазолина. Закрытие выполнялось по методике en bloc с наложением монофиламентных нейлоновых швов № 2.
Однако техника en bloc потребовала больше времени для закрытия, поэтому пациентки испытывали дискомфорт в течение более длительного времени.
в) Терапия открытых ран отрицательным давлением. Вместо того чтобы оставлять разрез открытым для заживления вторичным путем у пациентов с высоким риском, рекомендуется использовать терапию ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Therapy — NPWT). Такой аппарат может применяться в открытой ране (открытая NPWT) (рис. 4) или путем размещения устройства на ране после первичного закрытия (закрытая, или резекционная, NPWT) (рис. 5).
Рисунок 4. Терапия открытой раны отрицательным давлением
Рисунок 5. Повязка длиной 20 см с насосом (А). Система для лечения ран отрицательным давлением PREVENA (В)
С момента первых сообщений о применении этого вида терапии для лечения хронических ран в 1997 г., NPWT произвела революцию в мире заживления ран благодаря своей способности ускорять заживление и сведение ран.
При открытой NPWT черная полиуретановая пена или белая пена из поливинилового спирта вырезается по размеру раны, герметизируется и подсоединяется к трубке, которая подключается к насосу, создающему вакуум (50-125 мм рт.ст.). Режим работы насоса — прерывистый или непрерывный. Механизм действия заключается в том, что пена закупоривает рану, обеспечивая быструю эпителизацию, и выводит экссудат. Кроме того, вакуум создает напряжение тканей, стимулируя клеточную пролиферацию, ангиогенез и выработку факторов роста. Кроме того, уменьшаются воспаление и отек со всеми сопутствующими последствиями, а также снижается бактериальная нагрузка на рану.
Черная пена, имеющая более крупные поры, считается наиболее эффективной для стимуляции сокращения раны и образования грануляционной ткани. Белая пена имеет меныпий размер пор и используется для ограничения роста грануляционной ткани. Противопоказаниями к NPWT являются открытые сосуды, места анастомозов, органы, нервы, злокачественные опухоли, нелеченый остеомиелит, неэнтеральные и неисследованные свищи, а также некротические ткани. Наличие некротических тканей требует агрессивной хирургической обработки раны перед наложением NPWT.
Этот вид терапии ран может быть использован непосредственно в операционной после закрытия фасции или как метод повторного закрытия раны, открытой из-за поверхностной инфекции, образования гематомы или серомы.
г) Терапия закрытых ран отрицательным давлением. Механизм действия закрытой системы NPWT заключается в увеличении притока крови к разрезу, уменьшении бокового и сдвигающего напряжения на линии швов, что приводит к снижению риска расхождения краев раны, и увеличении оттока лимфы со сниженным образованием гематом и сером.
В недавнем метаанализе рассматривалось использование закрытой системы NPWT в сравнении со стандартным лечением ран и было установлено, что закрытая система NPWT ассоциируется со значительным снижением раневой инфекции (ОР — 0,54; 95% ДИ — 0,33-0,89) и образования серомы (ОР — 0,48; 95% ДИ — 0,27-0,84) по сравнению со стандартным лечением. Разницы в частоте случаев расхождения краев раны не было. Применительно к гинекологической хирургии этот подход не был хорошо изучен.
Для ран, которые заживают вторичным натяжением, независимо от метода закрытия или повторного закрытия, эта форма заживления будет оказывать значительное влияние на физическую, социальную и психологическую сферы жизни пациентки. Недавнее исследование восприятия пациентками открытых хирургических ран показало, что процесс заживления вторичным натяжением снижает чувство самоощущения пациентки, приводит к неспособности выполнять социальные роли и обязательства и ограничивает нормальную социальную деятельность.
Исследование выявило необходимость улучшить коммуникацию среди медицинских работников, последовательно предоставляя информацию о процессе лечения ран и устанавливая реалистичные цели относительно времени полного заживления ран.
