а) Шовный материал. На протяжении многих лет для закрытия ран использовались различные виды швов, чтобы избавить заживающие ткани от повреждения. Некоторые из шовных материалов включают лен, хлопок, шелк, проволоку из золота, серебра, железа и стали, сушеные кишки, шерсть животных, кору деревьев и другие растительные волокна.
В последние годы, с развитием полимерных технологий, в качестве шовного материала стал использоваться широкий спектр синтетических соединений. Однако до сих пор ни одно исследование, ни один хирург не доказали, что существует идеальный шовный материал для всех ситуаций.
Идеальный шовный материал должен обладать следующими характеристиками: надежность узла, инертность, достаточная прочность, гибкость, легкость в обращении, плавное прохождение через ткани, неаллергенность, устойчивость к инфекции и рассасываемость с предсказуемой скоростью.
Несмотря на эти идеальные качества, присутствие шовного материала (инородных тел) в ранах вызывает чрезмерную воспалительную реакцию тканей, которая снижает защитные механизмы организма против инфекции и мешает пролиферативной фазе заживления ран (см. выше), что в конечном итоге приводит к снижению прочности раны из-за чрезмерного образования рубцовой ткани.
Имеющийся на сегодняшний день шовный материал можно классифицировать по многим признакам, таким как размер шва, прочность, рассасывающийся или нерассасывающийся, муль-тифиламентный или монофиламентный, жесткость и гибкость, и, наконец, гладкий или колючий. В табл. 4 перечислены распространенные виды шовного материала, которые используются в акушерских и гинекологических хирургических процедурах, указаны относительная прочность, тип деградации (если есть) и характеристики обращения с ними.
Существует два стандарта для описания размеров шовного материала: Фармакопея США (USP) и Европейская фармакопея (European Pharmacopeia — ЕР). Фармакопея США является более часто используемым стандартом, который был создан в 1937 г. для стандартизации и сравнения шовных материалов, соответствующих метрическим мерам.
Эта стандартизация устанавливает ограничения на средний диаметр и минимальную прочность узла для трех классов швов — коллагеновых, синтетических рассасывающихся и нерассасывающихся. Размер относится к диаметру шовной нити и обозначается нулями. Чем больше нулей, характеризующих размер шва, тем меньше диаметр нити (например, 4-0 больше, чем 5-0). Интуитивно понятно, что чем меньше размер нити, тем меньше прочность шва при растяжении. Однако прочность на разрыв также зависит от состава шва.
Прочность шва зависит от диаметра шва и материала, из которого он изготовлен, и представляет собой просто силу (измеряемую в фунтах или килограммах), необходимую для того, чтобы шов разорвался. Это измерение обычно представлено в двух формах: прямое натяжение и натяжение узла.
Измерение растяжения при прямом натяжении — это натяжение, которое вызывает разрыв шва при приложении силы к любому концу шва, а измерение растяжения при завязывании узла — это сила, необходимая для разрыва шва после завязывания узла в середине шва.
Шовные материалы классифицируются как рассасывающиеся или нерассасывающиеся в зависимости от того, теряют ли они всю свою прочность в течение 2-3 мес или сохраняют свою прочность дольше 2-3 мес. Деградация шовного материала зависит от того, является ли материал натуральным (например, хирургические кетгутовые из кишечника овцы или коровы) или синтетическим (например, полиглактин 910 или полидиоксанон), где первый деградирует путем протеолиза, а второй — путем гидролиза.
Хотя оба деградационных процесса вызывают интенсивную воспалительную реакцию в тканях, реакция на синтетические материалы гораздо меньше, чем на природные аналоги белка.
Если шовный материал изготовлен более чем из одного волокна, он считается мультифиламентным. В отношении заживления ран нет никаких преимуществ мультифиламентного шва перед монофила-ментным или наоборот.
Однако мультифиламентные швы наносят больше микротравм тканям, вызывают более интенсивную воспалительную реакцию, демонстрируют повышенную капиллярность (больше щелей и пространств) с увеличением распространения микроорганизмов и способствуют увеличению размера узла по сравнению с монофиламентными нитями одинакового размера.
Однако улучшенные эксплуатационные характеристики и гибкость мультифиламентного шовного материала могут быть более выгодными и перевешивать любые негативные последствия для заживления ран по сравнению с характеристиками монофиламентных нитей.
Жесткость и гибкость шовного материала могут быть не менее важны, чем прочность и абсорбция, когда речь идет о классификации шовного материала, поскольку эти характеристики определяют управляемость или ощущение материала.
Жесткость указывает на то, является ли шов мягким или твердым, придает ему память или упругость, а также определяет легкость завязывания узлов. Кроме того, жесткость связана с наличием или отсутствием механического раздражения шва вследствие его способности или неспособности соответствовать топологии окружающих тканей.
б) Узлы. Учитывая все вышеперечисленные характеристики, завязывание узлов на швах является почти такой же неотъемлемой частью операции, как и сам шов. Узел необходим как якорь для крепления к тканям, чтобы избежать соскальзывания шва и острых и хронических раневых осложнений (расхождение краев раны и образование грыж).
Однако возможно неравномерное распределение натяжения по узлам, а не по длине линии шва, что может слегка препятствовать равномерному заживлению и коррекции раны.
Независимо от конфигурации узла и материала, самым слабым местом шва является узел, а вторым слабым местом является часть, непосредственно прилегающая к узлу, при этом снижение прочности составляет от 35 до 95% в зависимости от исследования и используемого шовного материала. Именно эти слабые участки обычно являются местом расхождения шва.
Наконец, надежность узла зависит от размера шва и ткани, требующей соединения. Хотя скользящие узлы, также известные как неидентичные скользящие узлы, могут безопасно использоваться для тазовых внутренних органов, швы, используемые для закрытия фасций брюшной стенки, должны завязываться прямыми узлами, а количество петель зависит от шовного материала.
В дополнение к пониманию физических свойств и характеристик различных доступных шовных материалов хирург, прежде чем выбрать материал, должен учитывать ткани и физиологическую среду, в которой будет наложен шов. Однако, поскольку все материалы в той или иной степени вызывают нежелательную воспалительную реакцию, выбор баланса между прочностью и воспалением является ключевым моментом при выборе конкретного шва для закрытия конкретной ткани.
Например, из-за высокой разрывающей силы, действующей на фасцию прямой кишки, для восстановления этих ран необходим шовный материал, обладающий относительно меньшей прочностью, чем шовные материалы, используемые в других областях гинекологии.
В обычных условиях для закрытия брюшной фасции при гинекологических операциях, по-видимому, следует выбирать один из монофиламентных швов с замедленным рассасыванием, таких как полидиоксанон или полигликонат, хотя применение швов на основе полигликолевой кислоты не является необоснованным (особенно для закрытия поперечных фасциальных разрезов), учитывая существующую длительное время историю их безопасного использования в акушерстве и гинекологии.
Видео три метода завязывания хирургического узла в одном видео
