Достаточное обнажение пространства так же важно при вагинальных операциях, как и при абдоминальных. Если при абдоминальных операциях визуализация недостаточна, разрез удлиняют или используют другие меры для ее улучшения. Определенные меры также могут улучшить ситуацию при операциях на влагалище.
Улучшить визуализацию при вагинальных операциях также помогает ряд определенных мер. Узкий вход во влагалище может ограничить визуализацию верхней части влагалища, но его можно расширить в начале операции, сделав эпизиотомию по средней линии или медиолатерально. Медиолатеральный разрез может быть сделан с одной или с обеих сторон от влагалищного прохода.
Если эпизиотомия делается по срединной линии и закрывается в поперечном направлении, то влагалищное преддверие можно сделать больше, чем было до этого, если это считается целесообразным. Эти разрезы можно закрыть отсроченным рассасывающимся швом 2-0 или 3-0.
При отсутствии у женщины половой жизни или отсутствии родов в анамнезе, а также из-за атрофированной слизистой оболочки влагалища, предшествовавшей кольпорафии или облучения злокачественного заболевания, диаметр влагалища может быть достаточно невелик.
Свод влагалища может быть зафиксирован в относительно высоком положении с относительно небольшим опущением. Поскольку достаточное обнажение операционного пространства через влагалище может быть невозможно, некоторые операции могут потребовать абдоминального подхода.
С другой стороны, необходимую визуализацию можно получить, сделав разрез Шухардта. С помощью этого разреза можно расширить все влагалище, добившись значительного обнажения верхней части влагалища. Таким образом, пациентка, чья проблема в ином случае потребовала бы абдоминального подхода, может получить пользу от вполне удовлетворительной влагалищной операции, если сделать разрез Шухардта.
Согласно данным Speert (1958), в 1828 г. Лангенбек сделал глубокий послабляющий разрез в промежности при попытке вагинальной гистерэктомии по поводу рака матки. Сходные разрезы использовали Ольсгаузен в 1881 г. и Дюрссен в 1891 г. Карл Шухардт описал свой разрез в 1893 г. так: «Сделать более доступной снизу матку, подвижность которой ограничена.... Когда пациентка находится в литотомическом положении и ее ягодицы приподняты, делается большой, по сути, сагиттальный разрез, несколько выпуклый кнаружи, начинающийся между средней и задней третью больших половых губ... продолжающийся назад к крестцу и останавливающийся в двух пальцах от ануса. Рана углубляется только в жировую ткань седалищно-прямокишечной ямки, оставляя воронку мышцы levator ani, прямую кишку позади нее и крестцовые связки неповрежденными. Внутри боковая стенка влагалища открывается в седалищно-прямокишечную ямку, а влагалище разделяется латерально с помощью длинного разреза, идущего до шейки матки. Таким образом, достигается удивительно свободный обзор всех рассматриваемых структур».
а) Разрез Шухардта. Обычно разрез выполняется на левой стороне пациента хирургом-правшой. Хирургу-левше может быть технически проще сделать разрез на правом боку пациента. Двусторонние разрезы рекомендуются в крайних случаях. Сторона, на которой делается разрез, может быть выбрана из-за расположения удаляемой патологии.
Инъекция стерильного изотонического раствора натрия хлорида в ткани, подлежащие разрезу, может быть полезной, особенно под слизистую оболочку влагалища по линии разреза. Ассистент хирурга оттягивает ткань вверх-влево указательным пальцем, помещенным как можно глубже во влагалище слева от уретры. Хирург осуществляет противовытяжение, вводя два пальца во влагалище и потягивая вниз-вправо.
Это вытяжение и противовытяжение в противоположных направлениях растягивает левую стенку влагалища. Разрез выполняется с помощью электрохирургического аппарата из положения 4 ч условного циферблата у входа во влагалище, простираясь вниз по коже ягодицы до уровня ануса. Затем разрез проводится вверх через слизистую оболочку влагалища в верхнюю треть влагалища. По мере углубления разреза пальцы левой руки хирурга используются для смещения прямой кишки медиально, чтобы защитить ее от травмы.
Жир седалищно-прямокишечной ямки виден под лобково-прямокишечной мышцей, которая рассекается электрохирургическим ножом. При необходимости можно обнажить левое паравезикальное пространство. Для наилучшей визуализации вершина влагалищного разреза должна пересекать любой разрез, сделанный вокруг шейки матки, с достижением гемостаза путем коагуляции или перевязки сосудов.
В конце операции разрез Шухардта закрывают отсроченными рассасывающимися швами 2-0 и 3-0, стараясь вновь соединить края лобково-прямокишечной мышцы и убрать мертвое пространство в седалищно-прямокишечной ямке. Дренирование этих разрезов обычно не требуется.
Разрез Шухардта чаще всего используется для обширной влагалищной гистерэктомии при раннем инвазивном раке шейки матки. Мы также использовали его при выполнении обширных разрезов для удаления эндометриоза в своде влагалища, для лучшей визуализации при сложной влагалищной гистерэктомии или коррекции пузырно-влагалищного свища, для восстановления повреждений нижнего отдела мочеточника, удаления гематом чуть выше лобково-прямокишечной мышцы, вагинального дренирования вагинально или удаления доброкачественных кистозных тератом в нижней крестцово-копчиковой области позади прямой кишки.
Это может превратить технически трудную, сложную и опасную операцию на влагалище в простую, легкую и безопасную. Трудно понять, почему разрез при перинеотомии так быстро выполняется при акушерских операциях и так сложно — при гинекологических (рис. ниже).
Разрез Шухардта начинается в положении на 4 ч условного циферблата во влагалищном отверстии и продолжается в ягодицу и вверх по заднебоковой стенке влагалища до шейки матки (А). Обнажается жировая ткань седалищно-прямокишечной ямки. Лобково-прямокишечная мышца разделена. Через разрез можно обнажить левое паравезикальное и параректальное пространства (В)
