Послеоперационная грыжа - с точки зрения оперативной гинекологии США
Послеоперационная грыжа является частым поздним осложнением после срединных (и реже поперечных) разрезов в гинекологической хирургии. Частота послеоперационных грыж после абдоминальных срединных операций оценивается от 11 до 20% и, более того, от 8 до 16,9% при абдоминальных гистерэктомиях.
Эти показатели еще выше (>30%) для определенных групп пациентов с высоким риском. Несколько исследований показали, что для возникновения грыж требуется время.
Mudge и Hughes сообщили, что <50% грыж развиваются в течение 1 года после операции. Hoer и соавт. отмечают, что около 75% грыж развиваются в течение 2 лет.
Поскольку в большинстве исследований частоты развития грыж наблюдение за этой патологией проводится в течение 12 мес или менее, фактические показатели возникновения грыж, скорее всего, занижены. Грыжи возникают, когда фасциальные края и прилегающие мышцы отделяются от нетронутой брюшины, оставляя под подкожной клетчаткой отверстие, в которое может выходить грыжа кишечника и сальника.
Хотя первоначальное фасциальное отверстие может быть небольшим, размер образовавшегося грыжевого мешка может быть разным и охватывать всю длину нижней части брюшной стенки. Размер грыжи зависит от подвижности кишечника и сальника, а также от конечного размера дефектного отверстия. Чем меньше фасциальное отверстие, через которое может выходить грыжа тонкой кишки, тем выше частота невправимости грыжи, обструкции и инфаркта кишечника.
Грыжи брюшной стенки обусловливают значительную долю осложнений у пациентов: они могут увеличиваться в размерах, ухудшать функциональную способность человека, вызывать разрушение кожи и ущемляться, требуя экстренного хирургического вмешательства, результаты которого часто неудовлетворительны.
Кроме того, плановая операция по поводу грыжи может быть сложной и связана с высоким уровнем осложнений, включая частоту инфекций от 20 до 30% и частоту рецидивов грыжи, составляющую также от 20 до 30%. По оценкам специалистов, в США ежегодно тратится 3,2 млрд долларов на хирургическое лечение грыж брюшной стенки.
Каждое серьезное осложнение после хирургического лечения такой грыжи обходится системе здравоохранения в 30 000-210 000 долларов США.
Выбор разреза влияет на частоту возникновения послеоперационных грыж, при этом меньше грыж возникает при поперечных разрезах. Несмотря на обширные исследования шовного материала (медленно рассасывающийся или нерассасывающийся) для закрытия срединных разрезов, а также типа закрытия (непрерывный или прерывистый шов), не было выявлено материала или метода закрытия, которые бы снижали частоту послеоперационных грыж.
Однако было установлено, что обеспечение отношения длины шва к длине раны на уровне >4:1 и выполнение шва небольшими стежками (5 мм назад и 5 мм в стороны) для достижения такого отношения длины шва к длине раны снижает уровень возникновения послеоперационных грыж.
Ушивание раны по Смиду-Джонсу. Такая техника предполагает глубокий шов с захватом краев фасции. Используется нейлоновый или полипропиленовый шовный материал № 1 (или другой отсроченный рассасывающийся шов), причем залогом успеха такого закрытия являются широко расставленные дальние стежки (>1,5—2,0 см от фасциальных краев). Эта техника закрытия может быть выполнена прерывистым способом или в виде непрерывного шва
Факторы риска, связанные с развитием послеоперационных грыж, включают ожирение (ИМТ >30 кг/м2), диастаз прямой мышцы >25 мм, анемию, сахарный диабет, кахексию, увеличение возраста, экстренную хирургию, ишемическую болезнь сердца, курение, хроническую обструктивную болезнь легких, операции по поводу аневризмы брюшной аорты, применение глюкокортикоидов и предоперационную уремию.
Другие факторы риска развития послеоперационной грыжи включают продольный разрез, связанный с заболеванием печени, асцит, ожирение, гинекологические злокачественные опухоли, острый внутрибрюшной воспалительный процесс и курение.
Около 50% пациентов с грыжами брюшной стенки отмечают симптомы дискомфорта в нижней части живота и различной степени вздутие. Пациенты с большими грыжами могут отмечать перистальтику кишечника под кожей и отмечать, что вздутие становится меньше, когда они находятся в лежачем положении.
Грыжа более заметна при кашле и напряжении и со временем может увеличиваться в размерах из-за расширения грыжевого кольца и/или вхождения дополнительных сегментов кишечника в грыжевой мешок.
Диагностика послеоперационных грыж традиционно основывается на физикальном обследовании и жалобах пациента. Это обследование включает осмотр и пальпацию брюшной стенки в положении пациента лежа и стоя, с маневрами Вальсальвы и без них.
Если грыжа большая и/или явная, физикальное обследование является достаточным для диагностики, но выявление послеоперационных грыж у пациентов с ожирением часто затруднено. Компьютерная томография (КТ) считается неинвазивным «золотым стандартом» диагностики послеоперационных грыж.
Однако воздействие ионизирующего излучения, оценка состояния пациента в статичном положении лежа и стоимость исследования являются существенными недостатками этого метода. Beck и соавт. сравнили динамическую абдоминальную сонографию для выявления грыж (DASH) с КТ.
Они обнаружили, что динамическая абдоминальная сонография для выявления грыж обладает высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (88%), а также высокой положительной (91%) и отрицательной (97%) прогностической ценностью.
Преимущества динамической абдоминальной сонографии для выявления грыж включают возможность получения результатов в режиме реального времени, проведения исследования у постели пациента в нескольких положениях, а также полное отсутствие воздействия ионизирующего излучения.
Резюме:
- Предоперационное консультирование по поводу операции должно включать обсуждение места разреза, обоснование выбора разреза и возможных осложнений.
- Фасциальное закрытие (срединных и некоторых поперечных разрезов) должно выполняться отсроченным рассасывающимся монофиламентным швом. Простой или хромированный кетгут для закрытия фасциальных разрезов использоваться не должен.
- Закрытые системы дренирования (например, система Джексона-Пратта или Блейка) используются для удаления содержимого из раны. Пассивные дренажи, такие как трубка Пенроуза, использовать нельзя.
- Монофиламентные швы следует завязывать либо тремя квадратными узлами (шесть петель), либо одним хирургическим узлом и двумя квадратными узлами (четыре петли).
- При поверхностном расхождении краев раны для улучшения заживления вместо вторичного закрытия со сменой влажных повязок на сухие следует использовать отсроченное закрытие или систему NPWT. Отсроченное закрытие в кабинете врача может быть менее дорогостоящим и более удобным для пациента по сравнению с системой NPWT.
