а) Опасность возгорания. Среда операционной представляет собой повышенную возможность возникновения пожаров из-за близости трех видов риска: источника воспламенения (активного электрода), окислителей (сжатого чистого кислорода или комнатного воздуха, который содержит 21% кислорода) и источника возгорания.
В операционном пространстве присутствует множество источников топлива, включая спирт, хирургические препараты, простыни, хирургические халаты, хирургические губки, кожу или волосы пациентки.
Кроме того, в условиях контролируемой анестезии газы, подаваемые через маску или носовую канюлю, которые тяжелее комнатного воздуха, могут собираться под простынями вблизи операционного поля.
Проскакивание искры от активного электрода в условиях открытой активации, емкостной связи и разрывов изоляции в шнуре или просто намеренное распыление ионов во время поверхностной фульгурации может потенциально воспламенить любой из этих потенциальных источников топлива, что приведет к пожару.
Таким образом, необходимо проверять целостность электрохирургических инструментов, давать время для полного высыхания при подготовке хирургического участка и использовать хорошую электрохирургическую технику, чтобы минимизировать риск возгорания.
В случае пожара в операционной нарушение стерильной среды должно быть последней проблемой, о которой следует подумать. Необходимо, чтобы пожар был потушен как можно быстрее и безопаснее. Все электрохирургические источники должны быть выключены, горящие предметы (простыни, губки и т.д.) должны быть удалены из пациентки, если это возможно, и должен быть задействован соответствующий огнетушительный прибор.
Важно отметить, что огнетушители на жидкой основе не следует использовать в случае электрического пожара, а огнетушители с огнезащитным порошком не следует использовать вблизи открытой раны. В таких случаях лучше использовать огнетушитель, который подает нетоксичный огнезащитный газ.
Радиочастотный спектр. Частота, производимая электрохирургическими генераторами, совпадает с различными AM радиоволнами и поэтому называется «радиочастота» (RF)
б) Хирургический дым. Без сомнения, термическая природа электрохирургии создает хирургический дым в результате нагревания, испарения, фульгурации или высыхания тканей. Образующийся аэрозоль содержит множество токсичных химикатов и углеводородных остатков, многие из которых считаются Агентством по охране окружающей среды США особо опасными загрязняющими веществами.
Кроме того, в хирургическом дыме (особенно при использовании лазера) были обнаружены биологические загрязнители, такие как кровь, вирусная дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) и бактерии. Хотя жизнеспособность и инфекционный потенциал передаваемых таким образом вирусных или бактериальных загрязнений являются спорными, такие образования были обнаружены в электрохирургическом шлейфе.
Примечательно, что концентрация аэрозольных загрязнений пропорциональна плотности тока, длительности активации активного электроду и количеству разрушенных тканей.
Каждый человек через различные промежутки времени в ходе лапаротомии и вагинальных хирургических процедур в операционной подвергается воздействию хирургического дыма в той или иной степени. Несомненно, каждый раз, когда лапароскопические инструменты вводятся и выводятся из троакаров, а также при выходе пневмоперитонеума во время или после процедуры происходит контакт с источниками загрязнения.
Хирургические маски предназначены скорее для защиты пациентки от персонала операционной, чем для защиты самой хирургической бригады. Действительно, более трех четвертей твердых частиц в хирургическом дыме имеют размер 1,1 мкм или менее, что значительно ниже фильтрующей способности стандартной хирургической маски в 5 мкм.
Было бы нереально (не говоря уже о неудобстве) носить респиратор N95 во время хирургических операций, и даже тогда могут возникнуть вопросы относительно корректного подбора респиратора.
Таким образом, хирургическая маска никогда не должна рассматриваться как основная защита от электрохирургического дыма.
Растет число активных и пассивных систем дымоудаления, доступных как для открытых, так и для лапароскопических процедур. При этом, как правило, удалению дыма уделяется слишком мало внимания. Такой план должен быть частью предоперационной подготовки каждого хирургического случая.
в) Резюме:
- Электрохирургический ток (поток электронов) находится в прямой зависимости от напряжения (электродвижущей силы) и в обратной зависимости от импеданса (сопротивления потоку электронов) и подчиняется трем правилам:
1) электричество должно завершить цепь, иначе оно не потечет;
2) электричество идет к земле;
3) электричество следует по пути наименьшего сопротивления.
- Электрохирургические генераторы обеспечивают синусоидальную форму волны тока с вариантами тока и напряжения в виде непрерывного выхода мощности (режим рассечения), сильно прерывистого выхода мощности (режим коагуляции) или умеренно прерывистого выхода мощности (режим BLEND).
- Специфические тканевые эффекты могут быть достигнуты с помощью различных вариантов формы волны, контакта и неконтакта тканей, размера и формы активного электрода, скорости перемещения активного электрода (время использования). Грамотный хирург может интегрировать эти переменные для достижения желаемого результата.
- При использовании монополярных систем применяют систему мониторинга с помощью возвратного электрода с рассеивающим электродом вблизи места операции на чистой, сухой, выбритой области, избегая костных выступов и рубцовой ткани, с самым длинным краем, обращенным к месту операции.
- Для того чтобы избежать емкостной связи, не закрепляйте шнуры приборов в металлических зажимах, избегайте открытой активации электродов и активируйте электроды короткими сериями (около 3 с).
- Следует рассмотреть возможность использования биполярных методов, которые обеспечивают непрерывную форму волны, измерителя силы тока для подтверждения полного высушивания ткани.
- Следует рассмотреть возможность использования биполярной энергии для пациенток с кардиостимуляторами и другими имплантированными сердечными устройствами. Если необходимо использовать монополярную энергию, соблюдайте рекомендации по безопасности от производителя имплантата.
- При интраоперационном использовании лазеров убедитесь, что все находящиеся в комнате имеют средства защиты глаз, соответствующие типу используемого лазера и наводящего луча.
- Следует проверять целостность электрохирургических инструментов, давать полностью высохнуть операционному полю после подготовки, иметь в наличии газовый огнетушитель, не поддерживающий горение, и использовать хорошую технику для минимизации риска пожара в операционной.
- Следует рассмотреть план удаления дыма для защиты хирургической бригады от биологических и неорганических загрязнений в шлейфе испарений.
