В США распространенность ожирения достигает уровня эпидемии: >30% взрослых страдают ожирением с ИМТ >30 кг/м2, а 20% страдают ожирением с ИМТ >40 кг/м2. Ожирение является признанным фактором риска развития послеоперационных раневых инфекций, поэтому проведение абдоминального разреза у таких пациенток может быть затруднено.
Pitkin первым описал повышенный операционный и послеоперационный риск осложнений при абдоминальной гистерэктомии у пациенток с ожирением. Он отметил значительно большее количество послеоперационной лихорадки у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения (59% против 36%) и значительную разницу в раневых осложнениях у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения (частота раневых осложнений — 29% против 4%).
Krebs и Helmkamp сообщили о частоте раневой инфекции, равной 24%, у пациентов с ожирением при использовании околопупочного поперечного разреза.
Поскольку для этого разреза необходимо рассечение мышц, время вхождения может быть длительным и при этом еще может присутствовать некоторая кровоточивость. Если для пациенток с ожирением выбран поперечный разрез, он должен быть произведен на удалении от анаэробной влажной среды складки под животом.
В 1977 г. Morrow и соавт. предложили усовершенствованные варианты предоперационного ухода, интраоперационной техники и послеоперационного ухода за гинекологическими пациентками с ожирением и отметили, что частота раневой инфекции составила всего 13%. Впоследствии Gallup модифицировал методику Morrow, и когда пациенток с ожирением вели по обновленному протоколу, частота раневой инфекции снизилась до 3% по сравнению с 42% у пациенток, не включенных в протокол.
а) Срединный разрез у пациенток с ожирением. Если для пациентки с ожирением выбран срединный разрез, рекомендуется оттягивать пупок каудально по вертикальной оси в положении лежа и дорсальном литотомическом положении до уровня лобкового симфиза или ниже в зависимости от размера слоя жировой ткани.
Кожный разрез является околопупочным разрезом, поскольку он обычно осуществляется вокруг пупка и цефалически из-за каудально отклоненного положения пупка. Фасциальный разрез всегда продлевается до симфиза. Надпупочный продольный разрез, описанный Greer и Gal, является вариантом, при котором весь разрез находится над пупком, в плоской области живота, над слоем жировой ткани.
Существует и еще несколько вариантов разрезов на животе при ожирении. Querleu описал поперечный разрез, похожий на описанный выше разрез по Мейларду.
Разрезы не следует выполнять в надлобковой складке после поднятия жировой прокладки из-за плохо васкуляризированной кожи, которая обычно тонкая и подвержена интенсивной мацерации из-за влажной теплой анаэробной среды, способствующей размножению многочисленных организмов. Срединный разрез является наиболее предпочтительным для большинства хирургов (рис. 1).
Рисунок 1. Срединный разрез у пациентки с ожирением. Слой жировой ткани втягивается в нижнем направлении, и разрез позволяет избежать влажной анаэробной среды в складке под животом
После завершения операции брюшная фасция закрывается сплошным монофиламентным, медленно рассасывающимся (или иногда монофиламентным нерассасывающимся) швом, таким как полидиоксаноновый шов. Подкожные швы и/или дренажи не используются. Кожа закрывается скобами, которые остаются на месте в течение 2 нед.
б) Удаление излишков жира и растянутой кожи с живота, абдоминопластика. Альтернативным хирургическим подходом в отношении пациенток с выраженным ожирением будет удаление большого слоя жировой ткани до предполагаемой операции на тазовых органах. В нескольких сериях исследований отмечается относительная безопасность сочетания абдоминопластики с другими хирургическими процедурами.
Hopkins и соавт. провели ретроспективный обзор пациенток, перенесших панникулэктомию во время гинекологической операции. Они выявили 78 пациенток (средняя масса тела составила 278 фунтов, или 126 кг), которым была проведена данная процедура.
Уровень инфицирования составил достойные одобрения 2,6% при не менее впечатляющей средней кровопотере 71 мл. У четырех пациенток были зафиксированы минимальные разрывы разрезов.
Хотя удаление большого слоя жировой ткани приводит к лучшему обнажению пространства малого таза, отбор пациенток для этой потенциально болезненной процедуры должен быть тщательно продуман. Кроме того, пациентка должна быть проконсультирована и мотивирована на снижение массы тела и изменение пищевых привычек.
Если пациентка не настроена на такие изменения образа жизни, то обширная абдоминопластика и связанные с этим возможные осложнения представляются нецелесообразными. Если хирургическое вмешательство не является срочным, альтернативой может быть отсрочка процедуры до тех пор, пока пациентка не достигнет 40-50% запланированной потери массы тела.
Из различных оперативных техник, доступных для удаления излишков жира и растянутой кожи с живота и абдоминопластики, эллиптический поперечный разрез, первоначально описанный Kelly, зарекомендовал себя как наиболее предпочтительная процедура. Две улучшенные версии поперечной панникулэктомии могут оказаться эффективными.
Наиболее распространенная процедура включает эллиптический «арбузный» разрез, идущий от латерального края поясничных областей до расстояния 3-4 см выше пупка. Если пациентка просит сохранить пупок, он может быть иссечен и пересажен на верхнюю ножку кожи.
Однако, как показали Cosin и соавт., такая пересадка может привести к увеличению раневых осложнений. Снизу поперечный разрез проходит вдоль вогнутой кожной складки, отделяющей нависающий слой жира от кожи надлобковой области. Подлежащий жир иссекается глубоко, слегка клиновидным способом, при этом глубокая часть жира выступает наружу и немного выходит за границы кожи, чтобы избежать ишемии края кожи. Необходимо уделять особое внимание полному гемостазу (трудоемкая процедура), чтобы избежать образования послеоперационной гематомы и инфекции.
Следует избегать чрезмерного использования коагуляции, которая создает благоприятную среду для роста бактерий в девитализированных тканях. Боковые углы разреза могут потребовать отдельных V-образных разрезов, чтобы избежать неприглядных складок избыточного жира. Когда эти V-образные клинья закрыты, угол разреза преобразуется в Y-образную форму, что устраняет избыток кожи по бокам брюшной стенки. После удаления большого слоя жировой ткани брюшная полость может быть вскрыта поперечным или продольным разрезом.
Продольный разрез является предпочтительным для улучшения обнажения пространства брюшной полости (рис. 2).
Рисунок 2. Разрезы при панникулэктомии: А — эллиптический поперечный разрез, идущий от области подвздошного гребня, проходит выше и ниже пупка; B — V-образный разрез в боковых углах устраняет складки кожи на брюшной стенке; C — W-образный разрез над лобком проходит вдоль паховой связки до подвздошного гребня; D — верхний разрез проходит над пупком, проводится широкий сдвиг верхнего кожного лоскута до грудины и краев ребер; E — после удаления жирового слоя и кожи верхний кожный лоскут подшивается без натяжения к нижнему краю кожи; F — для поддержки брюшной полости и предотвращения образования се-ромы на брюшную стенку накладывается крестообразная эластичная повязка
