Расхождение краев раны и выпадение внутренностей - с точки зрения оперативной гинекологии США
Расхождение краев раны — одно из самых страшных и серьезных послеоперационных осложнений, связанных с открытой абдоминальной хирургией. Частота случаев такого осложнения (выпадение внутренностей или разрыв брюшины) в гинекологической хирургии составляет от 0,3 до 0,7% и встречается в 0,4-3,5% всех абдоминальных операций. К сожалению, смертность при этом заболевании по-прежнему составляет от 10 до 44%.
Несмотря на улучшение периоперационного ухода, наличие нового шовного материала и более совершенных методов закрытия ран, частота расхождения краев ран остается неизменной на протяжении последних четырех десятилетий.
Технически расхождение краев (несостоятельность) раны означает отделение всех слоев брюшного разреза, но в зависимости от того, какие слои ткани нарушены, ее называют по-разному. Поверхностное расхождение означает отделение кожи и всех слоев тканей, расположенных после кожи, до фасциального слоя. Если фасциальный слой нарушен частично, такая форма несостоятельности раны называется неполной, или частичной. Однако если разрушение включает брюшину, это называется полным расхождением краев раны.
Наконец, если кишечник выступает через рану, используется термин «эвисцерация» (также известный как разрыв брюшины и выпадение внутренностей).
Патогенез несостоятельности раны зависит от факторов, связанных с хирургом, и факторов, связанных с самим пациентом. Тип разреза, техника закрытия раны, выбор шовного материала и попытки борьбы с периоперационной инфекцией находятся под контролем хирурга. Связанные с пациентом факторы включают возраст >65 лет, плохое питание, механические особенности, такие как гематомы в ране, пароксизмальный кашель и желудочно-кишечные проблемы (рвота, тошнота, кишечная непроходимость), быстрое накопление злокачественного асцита, хронические легочные заболевания, хроническое применение стероидов, гемодинамическая нестабильность, экстренная хирургия и раневая инфекция.
Интересно отметить, что половой акт, наличие инородного тела в ране и сахарный диабет не влияли на частоту увеличения случаев расхождения раны.
Было показано, что тип разреза связан с частотой расхождения краев раны, при этом поперечные и парамедианные разрезы имеют более низкий уровень частоты случаев несостоятельности раны, чем разрезы по средней линии. И хотя сообщалось о расхождении краев раны при разрезах по Пфанненштилю, систематический обзор показал тенденцию к более низкой частоте случаев несостоятельности раны и выпадения органов при поперечных разрезах по сравнению со срединными разрезами.
В прошлом тип закрытия, а также тип шва были связаны с частотой расхождения краев раны. В нескольких систематических обзорах было показано, что тип закрытия (ушивание через все слои или послойное) и выбор шва (медленно рассасывающийся или нерассасывающийся) не влияют на частоту несостоятельности раны. Когда расхождение краев раны происходит в ранние сроки после операции, наиболее частой причиной является качество техники наложения швов. Поддержание отношения длины шва к длине раны >4:1 и использование непрерывного закрытия по сравнению с прерывистым связано с низкой частотой расхождения краев раны и выпадения внутренних органов.
Полное расхождение краев раны и эвисцерация могут быть проблемами, связанными с несостоятельностью тканей, а не с несостоятельностью швов, при этом основным механизмом является прорезывание шва через ткани. Если ткани, удерживающие шов, распадаются из-за некротической инфекции, это обычно происходит через 7-10 дней после закрытия раны, поскольку для развития инфекции требуется время. Однако частота тяжелых инфекций, вызывающих расхождение краев раны или эвисцерацию, довольно низка (0,1%).
Выпадение внутренностей обычно происходит с 5-го по 14-й день после операции, в среднем около 8 дней. Одним из ранних признаков полной несостоятельности раны и угрожающей эвисцерации является выделение серозно-розовых выделений из внешне неповрежденной раны. Этот признак встречается в 23-84% случаев и может присутствовать в течение нескольких дней до наступления эвисцерации. Хотя причиной таких выделений обычно являются скрытые гематомы, эти раны необходимо тщательно исследовать, прощупывая их между скобками или швами ватным тампоном, чтобы оценить целостность фасциального закрытия.
Часто пациент чувствует, что что-то подтекает, «рвется» или «выскакивает» непосредственно перед тем, как разрыв брюшной полости становится клинически очевидным.
Когда отмечается выпадение внутренностей, кишечник может быть помещен в разрез с помощью стерильных перчаток, аккуратно уложен на место с помощью прокладок, смоченных в изотоническом растворе натрия хлорида, и зафиксирован бандажом. Затем следует начать применение антибиотиков широкого спектра действия, получить результаты анализа крови и сывороточных электролитов с целью экстренного возвращения пациента в операционную. Вследствие редкости такой ситуации целесообразно проконсультироваться с хирургом, обладающим опытом лечения сложных раневых осложнений (например, травматологом, хирургом по грыжам).
В настоящее время фактические данные, которыми можно руководствоваться при лечении разрыва брюшной полости, очень скудны. Van Ramshorst и соавт. показали в своем обзоре, что при использовании вариантов лечения, о которых сообщается в литературе, хирурги не руководствуются данными проспективно разработанных испытаний, а представленные данные о результатах изменчивы или отсутствуют. Безоперационное лечение — это вариант для пациентов с небольшими повреждениями или если состояние здоровья пациента нестабильно и не позволяет провести немедленную операцию.
Этот вариант включает покрытие раны марлей, пропитанной солевым раствором, с ежедневной сменой влажных повязок на сухие. В качестве альтернативы можно использовать систему NPWT с запланированным отсроченным закрытием после улучшения состояния пациента.
Если рана чистая или условно чистая и/или фасциальные края чистые и имеют достаточное количество вещества, причиной разрыва брюшины является неудачная техника наложения швов; первичное закрытие можно попытаться осуществить с помощью медленно рассасывающегося монофиламентного шва в технике ушивания через все слои с небольшими стежками и поддержанием отношения длины шва к длине раны 4:1 или выше. Если внутрибрюшное давление высокое или ожидается его повышение или края фасции потрепаны или втянуты, первичное фасциальное закрытие, скорее всего, будет неудачным или невозможным.
В таких ситуациях, скорее всего, потребуется установка синтетической сетки в чистых ранах и биологической сетки, с использованием или без использования системы NPWT при наличии инфекции. Если причиной разрыва брюшины является инфекция, необходимо выявить причину инфекции (внутрибрюшной абсцесс или несостоятельность анастомоза) и взять ее под контроль. Другие оперативные методы включают проведение послабляющих фасциальных разрезов и применение тканевых лоскутов для закрытия разреза. Подкожная клетчатка и кожа обычно остаются открытыми и собираются для последующего отсроченного закрытия или использования системы NPWT.
Использование ослабляющих напряжение (разгружающих) швов является спорным. Однако, если края раны потрепаны или состояние пациента плохое, используется сквозной разгружающий шов из нейлона или полипропилена № 2. Швы накладываются на расстоянии >2,5-3,0 см от краев кожи и проходят через все слои. Для профилактики отека они накладываются на расстоянии 2 см друг от друга (рис. ниже). Для предотвращения попадания в шов нижележащей кишки все швы поднимают и удерживают перед завязыванием первого шва.
Вторичное закрытие выпадения внутренних органов разгружающими швами (обычно полипропиленовыми швами 1-0, могут быть включены резиновые прокладки) и предпочтительно полипропиленовыми швами 2-0 (А). Все слои соединены (В)
Края кожи, не встречающиеся между сквозными швами, могут быть сведены прерывистым швом из полипропилена 3-0. Сквозные швы должны оставаться на месте в течение 3 нед. В ближайшем послеоперационном периоде следует использовать назогастральный зонд, чтобы избежать растяжения брюшной полости, и продолжать принимать антибиотики широкого спектра действия, меняя их в зависимости от результатов бактериологического посева.
Осложнения разрыва брюшины включают рецидив разрыва брюшины, образование послеоперационной грыжи, смертность и образование наружного кишечного свища. Поскольку фасция уже повреждена в результате первоначального хирургического закрытия и расхождения краев раны, частота неудачных закрытий высока, а частота рецидивов несостоятельности раны равна 0-35%. Несмотря на перечисленные выше вмешательства, летальность при разрыве брюшной полости по-прежнему составляет от 10 до 44% и обусловлена в основном сердечно-легочными осложнениями и инфекцией. У пациентов с разрывом брюшной полости очень высок процент образования послеоперационных грыж, даже если они были вылечены в первую очередь.
