Разрезы брюшной стенки, используемые для большинства гинекологических процедур, можно разделить на поперечные и продольные. Для вне-брюшинных разрезов и доступа к органам, не связанным с женскими половыми путями, иногда используются варианты косых разрезов.
Вследствие простоты и быстроты проникновения в брюшную полость первоначально ее вскрывали срединным разрезом по linea alba. Одна из первых успешных операций на брюшной полости была выполнена американским врачом Эфраимом Макдауэллом (Ephraim McDowell) в 1809 г.
На заре абдоминальной хирургии поперечных разрезов обычно избегали, поскольку они требовали больше времени. Существовало необоснованное опасение, что рассечение прямой мышцы оставит дефект из-за ретракции мышцы. Однако это не так, поскольку теперь мы знаем, что прикрепление прямой мышцы к передней фасции несколькими поперечными надрезами предотвращает ретракцию.
В конце 1800-х — начале 1900-х гг. было разработано несколько поперечных разрезов, таких как разрезы по Кюстнеру, Пфанненштилю, Черни и разрез Мейларда. Большинство поперечных разрезов, используемых для тазовой хирургии, обозначаются именем хирурга, впервые описавшего их, в то время как немногочисленные продольные разрезы брюшной полости не имеют подобных эпонимов.
Вследствие опасений ио поводу раневых осложнений существовало мнение о том, что разрезы кожи живота не должны выполняться с помощью электрохирургии. Недавний метаанализ, изучающий частоту раневых осложнений при разрезах, выполненных скальпелем или электрохирургическим методом, не выявил разницы в частоте раневых осложнений независимо от метода создания разреза. Было определено, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что выполнение разреза брюшной полости с помощью электрохирургии может быть столь же безопасным, как и использование скальпеля.
Старая практика поддерживала использование отдельного скальпеля для разрезов кожи и смену скальпелей при дальнейших разрезах в более глубоких слоях кожи. Отказ от использования отдельного скальпеля для разрезов на коже, что в настоящее время считается архаичной практикой, не привел к снижению частоты раневой инфекции, а, наоборот, оставляет на операционном поле дополнительное «острие», которое может травмировать членов команды медицинского персонала.
В рандомизированном проспективном исследовании частота послеоперационных раневых инфекций не отличалась после использования одного или двух скальпелей для разреза. Один и тот же скальпель, используемый на коже, может быть безопасно использован для подкожных и глубоких разрезов.
а) Поперечные разрезы. Поперечные разрезы при операциях на органах малого таза привлекательны тем, что дают наилучшие косметические результаты. Кроме того, низкие поперечные разрезы в 30 раз прочнее срединных разрезов, менее болезненны для пациенток и меньше мешают послеоперационному дыханию. Считается, что расхождение краев раны чаще встречается при продольных разрезах.
По данным более старой литературы, при продольных разрезах в 3-5 раз чаще происходило выпадение внутренних органов из раны и в 2-3 раза чаще образовывались грыжи. Однако последние исследования показали отсутствие разницы в риске расхождения раны или даже небольшое преимущество срединных разрезов. Большое исследование, проведенное в больнице Hutzel в Детройте (США) Хендриксом (Hendrix) и соавт., показало, что нет никакой разницы в частоте фасциального расхождения краев раны между поперечными (по Пфанненштилю) и продольными разрезами.
Поперечные разрезы имеют определенные сопутствующие недостатки. Они более трудоемки в выполнении и обладают большей вероятностью кровотечения. Иногда происходит разделение нервов, а разделение нескольких слоев фасции и мышц может привести к образованию потенциальных пространств с последующим образованием гематомы или серомы. В большинстве случаев при низких поперечных разрезах возможность адекватного исследования верхней части брюшной полости недоступна.
1. Разрез по Пфанненштилю. Большинство хирургов согласятся с тем, что разрез по Пфанненштилю обеспечивает наилучшую защиту раны среди всех гинекологических разрезов. Косметические результаты такого разреза превосходны, но его воздействие ограничено (особенно в верхней части живота). Этот тип разреза следует использовать у отдельных пациенток с некоторыми гинекологическими злокачественными опухолями.
Также этот разрез выборочно используется у пациенток, которым необходимо обнажение пространства малого таза при незлокачественных состояниях, таких как тяжелый эндометриоз и крупные лейомиомы с искривлением нижнего сегмента матки, или при повторной операции по поводу послеоперационного кровотечения.
Оригинальный разрез по Пфанненштилю описывается как поперечный, слегка изогнутый разрез (вогнут вверх), который может быть проведен на любом удобном для хирурга уровне. Длина этого разреза обычно составляет от 10 до 15 см. Детали выполнения этого разреза показаны на рис. 1. Разделение прямой мышцы по средней линии позволяет избежать необходимости рассечения подкожного жира от передней фасции прямой мышцы, как это делается при разрезе по Кюстнеру.
Рисунок 1. Кожный разрез по Пфанненштилю имеет эллиптическую форму и проводится чуть выше лобкового симфиза (а). Кожа, подкожная жировая клетчатка и фасции брюшной стенки разрезаются в поперечном направлении (б). Фасция отделяется от прямой мышцы выше, ниже и латеральнее. Мелкие перфорирующие сосуды требуют перевязки или коагуляции (в). Прямая мышца отделяется, и брюшина разрезается по средней линии (г)
Он отделяет перфорантные нервы и мелкие кровеносные сосуды, которые входят в фасцию, от подлежащих мышц, чтобы снабжать фасцию, хотя из-за этого, возможно, разрез ослабляется.
Если разрез по Пфанненштилю идет латерально за край прямой мышцы и в сторону наружной и внутренней косых мышц, может произойти повреждение подвздошно-подчревного или подвздошно-пахового нерва с последующим образованием невромы. Кроме того, при закрытии такого расширенного фасциального разреза эти нервы могут попасть либо в закрывающий шов, либо в окружающую рубцовую ткань. Для того чтобы избежать травмы этих нервов при латерально расширенных разрезах, включая разрез по Черни или по Мейларду, при латеральном расширении швы следует накладывать только на наружную косую фасцию.
У пациенток с чистыми или условно чистыми ранами фасция может быть закрыта с помощью непрерывного шва. При этом можно использовать полигликолевую кислоту, полиглактин 910 (например, торговой марки Vicryl) или один из отсроченных рассасывающихся швов. Подкожные швы обычно не нужны, кожа закрывается внутрикожным швом (предпочтительно монофиламентным), укрепленным хирургической лентой (например, Steri-Strips), кожным клеем или скрепками.
2. Разрез по Кюстнеру. Некоторые хирурги предпочитают разрез по Кюстнеру, который ошибочно называют модифицированным вариантом разреза по Пфанненштилю. Слегка изогнутый поперечный разрез кожи начинается ниже уровня передневерхней подвздошной кости и проходит чуть ниже линии лобковых волос, через подкожную жировую клетчатку, до апоневроза наружной косой мышцы и передней оболочки прямой мышцы, таким же образом, как и все другие поперечные разрезы (рис. 2).
Рисунок 2. Разрез по Кюстнеру: а — разрез кожи производится чуть ниже линии роста волос; б — срединный разрез производится через фасцию, обнажая прямую и пирамидальную мышцы. Прямая мышца втягивается латерально, и брюшина надрезается по средней линии
Поверхностные ветви нижней надчревной артерии и вены могут быть обнаружены в подкожной жировой клетчатке у латерального края разреза. При обнаружении их можно перевязать или запаять с помощью коагулятора. Фасция очищается сверху и снизу, пока не будет обнажена достаточная площадь от пупка до симфиза для проведения достаточного вертикального разреза по linea alba.
Чрезмерное отделение жира от фасции в боковых краях разреза является излишним и может стать местом образования небольших послеоперационных гематом или сером. Разделение прямых мышц и входа в брюшину выполняется так же, как и при обычном срединном разрезе (рис. 2).
Вследствие важности обеспечения адекватного гемостаза в подкожной жировой клетчатке кожных лоскутов этот разрез, безусловно, требует больше времени, чем разрез по низкой средней линии или разрез по Пфанненштилю. Он не обладает преимуществом относительно прочности, а его растяжимость сильно ограничена. Если используется этот разрез, следует рассмотреть вопрос о подкожном закрытом дренаже из-за большого количества создаваемого мертвого пространства, хотя такая практика является спорной.
3. Разрез по Черни. Разрез по Черни отличается от мышечно-разделительного разреза по Мейларду местом рассечения прямых мышц. При обоих разрезах кожа и фасция делятся поперечно, как при разрезе по Пфанненштилю, но Черни выступал за высвобождение прямых мышц у их сухожильной вставки в лобковый симфиз. Затем прямая мышца оттягивается в головном направлении, чтобы улучшить экспозицию. Поперечный разрез по Черни примерно на 25% длиннее срединного разреза, измеряемого от пупка до симфиза.
Разрез по Черни обеспечивает отличный доступ к пространству Ретциуса и отлично оголяет боковую стенку малого таза. Иногда хирург, использующий разрез по Пфанненштилю, считает, что этот разрез недостаточен для гемостаза или недостаточно велик для обнажения зон сопутствующих аномалий в глубине таза. При таких обстоятельствах наиболее безопасным подходом является не рассечение прямой мышцы наполовину, а выполнение разреза по Черни. Частичный разрез прямой мышцы может привести к повреждению нижних надчревных сосудов на латеральной границе прямой мышцы.
Если после предыдущего разреза по Пфанненштилю пытаются перейти на разрез по Мейларду, передняя оболочка прямой мышцы уже будет широко отделена от прямой мышцы. В этом случае концы мышцы, скорее всего, втянутся и не воссоединятся при последующем сближении краев фасции. Может потребоваться повторное сведение концов прямой мышцы горизонтальными матрацными швами, что может быть затруднено из-за втяжения и риска образования гематомы при наложении швов на концы мышц.
Даже если брюшина уже вскрыта, пространство Ретциуса может быть рассечено с помощью метода тупой диссекции для обеспечения доступа при выполнении разреза по Черни (рис. 3). Для этого выявляются нижние надчревные сосуды, которые проходят латеральнее прямых мышц. Пирамидальные мышцы рассекаются по методу острой диссекции. Затем рассекается фиброзное сухожилие прямой мышцы от ее впадения в симфиз лобка (рис. 3). Это можно сделать с помощью каутеризации.
Рисунок 3. Оголение пространства Ретциуса. С помощью надавливания мочевой пузырь легко отделяется от вышележащего симфиза в относительно бескровной средней линии (а). Палец хирурга помещается кзади от прямой мышцы, и с помощью мягкой тракции мышца оттягивается в цефалическом направлении. Затем прямая мышца может быть рассечена от ее вставки в симфиз с помощью аппарата Бови. Затем разрез брюшины можно продлить латерально, избегая нижних надчревных сосудов, которые расположены латерально (б). Происходит воссоединение сухожилий прямой кишки с нижней частью нижних лоскутов. Глубокие нижние эпигастральные сосуды расположены вдоль латерального края прямой мышцы (в)
Кровотечение в этой области незначительное, и перевязывать нижние эпигастральные сосуды не нужно. Разрез брюшины может быть продлен латерально примерно на 2 см цефаладно к мочевому пузырю, пока визуализируются сосуды.
Как было сказано ранее, поперечные разрезы, особенно разрез по Черни и описанный позже разрез по Мейларду, могут привести к повреждению нерва. Бедренный нерв подвергается особому риску, когда при таких широких разрезах используется самоудерживающийся ранорасширитель с глубокими боковыми створками. Если при любом из этих разрезов используется самоудерживающийся ранорасширитель, боковые лезвия должны быть достаточно глубокими, чтобы проходить под краями разреза и не упираться в поясничные мышцы.
При закрытии разреза по Черни концы сухожилий прямой кишки соединяются с нижней частью нижнего лоскута оболочки прямой кишки пятью или шестью прерывистыми отсроченными рассасывающимися или постоянными швами в горизонтальной матрацной конфигурации (см. рис. 3). Во избежание остеомиелита прямые мышцы не следует подшивать к надкостнице лобкового симфиза. Затем фасциальное закрытие выполняется непрерывным швом из отсроченного рассасывающегося материала № О или № 1, как при разрезе по Пфанненштилю. Остальная часть закрытия аналогична закрытию по Пфанненштилю в зависимости от предпочтений хирурга.
4. Разрез по Мейларду. Этот разрез был первоначально описан Эрнестом Мейлардом в 1907 г. Это настоящий поперечный разрез для рассечения мышц, при котором все слои нижней части брюшной стенки рассекаются в поперечном направлении. Разрез обеспечивает превосходное оголение пространства малого таза и используется многими хирургами для радикальных операций на органах малого таза, включая радикальную гистерэктомию с иссечением тазовых лимфатических узлов и удаление органов малого таза.
Хотя для пациентов с подозрительными образованиями в области придаткок срединные разрезы предпочтительнее, некоторым пациенткам потенциально может быть проведена такая более поверхностная с точки зрения эстетики процедура. Пациентки должны быть проинформированы о том, что в случае обнаружения злокачественной опухоли поперечный разрез будет иметь J-форму, или форму хоккейной клюшки (рис. 4), или же будет использован отдельный верхний разрез живота для оценки верхней части брюшной полости и забрюшинных парааортальных узлов.
Рисунок 4. J-образный разрез располагается справа по отношению к более глубоким структурам, мочеточникам, подвздошным сосудам и большим сосудам. Он начинается примерно на 3 см цефаладно от пупка и проводится в нижнем направлении параллельно круглой связке
С момента его первоначального описания разрез по Мейларду (также называемый разрез Мейларда-Барденгейера) несколько раз изменялся. Перед выполнением разреза на коже делается серия из 3-4 перпендикулярных отметок стерильным маркером по намеченной линии разреза. Эти отметки помогают впоследствии обратно свести края кожи. Поперечный разрез кожи делается примерно на 3-8 см выше лобкового симфиза в зависимости от показаний к операции, возраста и массы тела пациентки.
Разрез кожи никогда не следует делать в глубокой кожной складке или под большим слоем ткани, так как в этом месте находится анаэробная среда и повышен риск раневых осложнений.
Фасция рассекается поперечно, но апоневроз не отделяется от лежащей под ним мышцы.
После разреза поперечной фасции латеральнее границ прямых мышц определяются нижние надчревные сосуды, лежащие на заднелатеральной границе каждой мышцы (некоторые хирурги предлагают сохранять эти сосуды даже при рассечении прямой мышцы). Сосуды отделяются от их прикреплений с помощью метода тупой диссекции инструментом или осторожного рассечения пальцами. Сосуды перевязываются до рассечения прямой мышцы, чтобы избежать их разрыва, ретракции и образования гематом (рис. 5). Пальцы хирурга отделяют прямую мышцу от брюшины, и мышца рассекается между пальцами с помощью электрокаутеризации.
Рисунок 5. Разрез по Мейларду. Прямая мышца надрезается ножом или аппаратом Бови. По мере рассечения мышцы рука хирурга отводится в сторону. При этом нижние эпигастральные сосуды были предварительно отделены, перевязаны и перерезаны
Для лучшего сближения мышц во время закрытия перед входом в брюшину сшивают лежащую под ней мышцу с вышележащей фасцией. Используется рассасывающийся U-образный шов 2-0, узлы которого располагаются перед фасцией. Брюшина рассекается в поперечном направлении.
Закрытие фасции аналогично технике выполнения других поперечных разрезов. Мышцы не нужно повторно сближать отдельными швами (исключение отмечено выше), хотя некоторые хирурги предпочитают закрывать париетальную брюшину непрерывным полигликолевым швом (рис. 6).
Рисунок 6. Брюшина закрыта шовным материалом из полигликолевой кислоты 2-0. Если гемостаз неполный, используется закрытая система дренажа. Применяется непрерывный отсроченный рассасывающийся шов, стежки которого располагаются примерно в 1,5 см от фасциального края
При использовании разреза по Мейларду у пациентов с нарушением кровообращения нижней конечности вследствие закупорки общих подвздошных артерий или терминальной аорты следует соблюдать осторожность. В этой ситуации кровоток из нижней эпигастральной артерии может обеспечить единственное дополнительное коллатеральное кровообращение в нижней конечности. Перевязка этой артерии может привести к ишемии нижней конечности и настоящей неотложной сосудистой хирургической помощи. У гинекологической пациентки с клиническими признаками нарушения кровообращения в нижней конечности рекомендуется осуществлять срединный разрез.
б) Продольные разрезы. Как правило, продольные разрезы обеспечивают отличное обнажение пространства, быстрый вход в брюшную полость и легко расширяются. Независимо от того, сделан ли срединный или парамедиальный разрез, полученный рубец может быть широким.
1. Срединный разрез. Срединный разрез является наименее кровоточивым разрезом, а также обеспечивает быстрый вход в брюшную/тазовую полость. Обнажение пространства при этом отличное, а повреждение нервов минимальное. Однако расхождение краев раны и грыжи встречаются чаще. Срединный разрез является наиболее легким с точки зрения освоения гинекологическим разрезом, поскольку фасциальная область относительно бескровна, а прямые мышцы у рожавших женщин обычно разделены.
Если у пациентки был предыдущий срединный разрез, хирург должен разрезать кожу и брюшину ближе к головному концу по отношению к предыдущему разрезу, чтобы избежать травмы, возможно, прилегающего кишечника. У нерожавших женщин разделение прямых мышц по средней линии может быть не так очевидно. В этих случаях пирамидальные мышцы являются полезным ориентиром, направляющим хирурга к срединному разделению прямых мышц, расположенному ниже. Поскольку этот разрез можно легко продлить, срединный разрез является самым универсальным из всех разрезов, используемых гинекологами (рис. 7).
Рисунок 7. Разрез по tinea alba при низком срединном разрезе с помощью скальпеля (A). Поперечный срез брюшной стенки с отображением кожи, подкожного жира, передней и задней оболочек прямой мышцы и брюшины, лежащей под брюшиной (B). Вскрытие брюшины и демонстрация тонкой кишки, выступающей в отверстие брюшины (C). Расширение брюшинного отверстия до области пупка ножницами Мауо (D)
Гемостаз передних слоев брюшной полости всегда должен быть завершен до проникновения в брюшину. После исследования брюшной полости кишечник аккуратно выводится из таза. Для обнажения пространства таза редко требуется более 2-3 увлажненных губок для лапаротомии. При этом анестезия может быть недостаточной, если требуется большее количество губок или возникают трудности при возвращении содержимого верхних отделов брюшной полости. Кроме того, процедуре может препятствовать спаечный процесс у пациенток с предшествующей абдоминальной операцией.
Чем больше губок используется, тем больше вероятность повреждения нервных окончаний терминального отдела тонкой кишки, что приводит к послеоперационному парезу кишечника. Использование более современных ранорасширителей, фиксируемых на столе, таких как ранорасширитель Буквальтера, не только улучшает обнажение пространства при продольных и поперечных разрезах, но и ограничивает использование чрезмерного количества губок для лапаротомии.
2. Парамедианный разрез. Истинный парамедианный разрез располагается латеральнее средней линии и рассекает прямую мышцу в продольном направлении. Как и срединный, или медианный, разрез, парамедианный разрез имеет отличную растяжимость и обеспечивает отличную визуализацию, особенно на той стороне таза, где производится разрез. Однако, поскольку он разделяет прямую мышцу, риск кровотечения и повреждения нервов возрастает по сравнению со срединным разрезом.
Модифицированный парамедианный разрез втягивает прямую мышцу латерально перед рассечением задней оболочки прямой кишки и брюшины. Такой подход позволяет избежать потенциальных рисков, связанных с рассечением прямой мышцы. Парамедианные разрезы были предпочтительнее срединных разрезов из-за предполагаемой большей прочности.
Недавний метаанализ, сравнивающий результаты операций с использованием срединных разрезов с поперечными и парамедианными разрезами, показал, что срединные разрезы имеют более высокую частоту грыж по сравнению с поперечными [относительный риск (ОР) - 1,77; 95% ДИ - 1,09-2,87] и парамедианными (ОР — 3,41; 95% ДИ — 1,02-11,45) разрезами.
