Эндоскоп вставляется в тубус для хирургического инструмента или резектоскопа. Если используется хирургический тубус, подбирается соответствующий ниппель и присоединяется к отверстию операционного канала. Тубус промывается расширяющей средой, и затем к нему присоединяется осветительный кабель.
Осторожная дилатация с помощью расширителей Пратта должна проводиться до тех пор, пока хирургический тубус не преодолеет плотный проход через шейку матки. При наличии вытекающей среды гистероскоп может быть введен в полость матки под визуальным контролем.
Полость матки осматривается, и хирург определяет ориентиры (например, устья маточных труб, глубину проксимального отдела маточной трубы, расположение и прикрепление поражения, близость внутреннего зева). Если трудно четко рассмотреть полость матки, вероятно, гистероскоп был введен слишком глубоко и соприкасается со стенкой матки.
Если обзор заблокирован, наиболее разумным маневром является оттягивание инструмента назад с подачей среды в матку.
После получения четкого обзора инструмент (например, электрод или ножницы) вводится в полость и продвигается до контакта с целевым внутриматочным патологическим образованием. При использовании тубуса с постоянным потоком полость можно еще больше расширить, закрыв клапан оттока жидкости. Затем клапан открывается и полость промывается.
В некоторых сложных случаях хирург может предпочесть одновременную лапароскопию, чтобы ассистент мог видеть серозную поверхность матки, что обеспечивает дополнительную страховку от непреднамеренной перфорации. Клинические сценарии, в которых одновременная лапароскопия может быть полезной, включают иссечение перегородки, лизис маточных спаек и иссечение больших подслизистых миом.
а) Электрохирургические приборы и лазеры. Электрохирургические приборы и лазеры действуют на ткани одинаково. Они производят коагуляцию при температуре 60-70 °C и вапоризацию при 100 °C. Аналогичное воздействие на ткани можно получить, повышая удельную мощность или поддерживая постоянную мощность и увеличивая время воздействия на ткани.
Одномиллиметровое лазерное волокно, подающее на ткань мощность 30 Вт, создаст энерговыделение в 3000 Вт/см2. Для создания аналогичного энерговыделения необходимо, чтобы 3-миллиметровый шариковый электрод вырабатывал 300 Вт мощности. Лазер Nd:YAG, работающий за счет тепловой энергии, является предпочтительным инструментом для гистероскопической хирургии.
Луч Nd:YAG-лазера может одинаково хорошо передаваться с любой расширяющей средой, в то время как монополярные электрохирургические устройства работают наиболее эффективно в среде без электролитов.
Хирург должен быть знаком с физикой, определяющей действие электрохирургических инструментов и лазеров, а также с действием на ткани, оказываемым этими устройствами под напряжением. Знающий хирург не будет использовать шариковый электрод для разрезания или петлевой электрод для коагуляции ткани. Правильный выбор мощности зависит от патологии и локализации заболевания.
Высокая мощность, применяемая в течение длительного периода времени, увеличивает вероятность значительного повреждения тканей.
Независимо от того, использует ли хирург резектоскоп, ручной электрод или лазер, глубина воздействия на ткани чрезвычайно важна. Трансмуральная травма возможна при высоких концентрациях мощности или при длительном воздействии. Хирург должен помнить, что толщина растянутой стенки матки (0,5-1,0 см) значительно меньше, чем толщина нерастянутой стенки матки (1,5-2,0 см).
Перфорация матки лазерным волокном или электродом гораздо серьезнее, чем перфорация ножницами или другим механическим устройством, поскольку тепловая энергия может нанести большой ущерб окружающим структурам (например, кишечнику или мочевому пузырю). При этом травма может достигнуть максимального повреждения только через 2-3 дня после операции. Именно поэтому в таких случаях для определения степени повреждения показана лапароскопия или лапаротомия.
