а) Эпидемиология. Под неразвивающейся беременностью в I триместре понимается маточная беременность с анэмбрионией или плодным яйцом, содержащим эмбрион без сердечной деятельности плода до 12 нед гестации.
В I триместре термины «выкидыш», «самопроизвольный аборт» и «ранняя потеря беременности» используются как взаимозаменяемые, и в медицинской литературе нет единого мнения относительно конкретной терминологии. Для целей этой статьи на сайте мы будем использовать определения из ReVITALize (справочник ACOG).
Лучший способ описать выкидыш, или самопроизвольный аборт, — это указать срок аменореи и наличие или отсутствие эмбриона/плода в матке или размер плодного яйца, если это была анэмбриональная беременность.
Выкидыш в I триместре происходит примерно в 10-15% клинически диагностированных беременностей. Факторы риска и этиология выкидыша в I триместре беременности могут быть генетическими, внешними или мультифакториальными.
Наиболее распространенными причинами раннего выкидыша являются хромосомные аномалии. Аутосомные трисомии представляют собой наиболее частые хромосомные аномалии, за ними следуют полиплоидии, а затем моносомия X хромосомы.
К числу внешних факторов, связанных с выкидышем в I триместре беременности, относятся употребление алкоголя, табакокурение и питание. Некоторые исследования показали, что умеренное потребление алкоголя, например, более трех бокалов в неделю, удваивает риск выкидыша в I триместре.
Однако поскольку безопасный уровень потребления алкоголя не установлен, поэтому во время беременности следует избегать его употребления. Аналогичным образом табакокурение на ранних сроках беременности может привести к умеренному увеличению числа выкидышей в I триместре беременности, при этом может наблюдаться зависимость «доза-эффект», хотя эти данные ограничены.
Сообщения о связи между потреблением кофеина и выкидышем в 1 триместре беременности противоречивы. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что употребление более двух напитков с кофеином в сутки может почти вдвое увеличить риск выкидыша в I триместре беременности.
Демографические факторы и определенные проблемы со здоровьем матери также связаны с риском выкидыша в I триместре беременности. Повышение возраста матери и наличие в анамнезе предыдущего выкидыша в I триместре являются наиболее распространенными факторами риска.
Частота выкидышей в возрасте 35 лет составляет 20% и резко возрастает до 40% в возрасте 40 лет и 80% в возрасте 45 лет. Аналогичным образом риск выкидыша в I триместре увеличивается с каждой документально подтвержденной неудачной беременностью: от 20% после одной потери до 43% после трех потерь и более.
Состояние здоровья матери, связанное с повышенным риском выкидыша в I триместре, включает эндокринные нарушения, такие как плохо контролируемый сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, гиперкоагуляционные состояния, хронические инфекции и др.
б) Диагностика. У женщин с выкидышем в I триместре беременности могут наблюдаться кровянистые выделения из половых путей вплоть до кровотечения и сокращения матки, а некоторые пациентки могут предъявлять жалобы на уменьшение симптомов беременности.
Обследование начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра с особым вниманием к менструальной функции и факторам риска внематочной беременности, таким как перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, операции на органах малого таза или брюшной полости и др.
При физикальном обследовании следует обратить внимание на наличие или отсутствие болезненности в брюшной полости, крови в своде влагалища и элементов плодного яйца в шейке матки.
Бимануальное влагалищное исследование чрезвычайно важно для исключения болезненности шейки или матки, что может указывать на септический аборт, или образования/утолщения в области придатков, что может указывать на внематочную беременность.
УЗИ чрезвычайно важно в диагностике выкидыша в I триместре беременности. Во многих случаях постановка диагноза неразвивающейся беременности является простым процессом (например, когда при УЗИ четко определяется эмбрион или плод с копчико-теменным размером ≥7 мм и отсутствием сердечных сокращений).
Отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца ≥25 мм с высокой вероятностью указывает на анэмбрионию. Кроме того, иногда, чтобы подтвердить, что беременность больше не развивается, требуется повторное контрольное УЗИ.
Регулярное измерение сывороточного β-ХГЧ может быть важным вспомогательным инструментом для диагностики нормально или аномально развивающейся беременности (где аномальная беременность включает неразвивающуюся или внематочную беременность).
Дискриминационный уровень это уровень β-ХГЧ в сыворотке крови, при превышении которого наличие возможного плодного яйца должно быть заметно при УЗИ, а его отсутствие убедительно свидетельствует о неразвивающейся или внематочной беременности в I триместре.
Когда дискриминационный уровень β-ХГЧ используется в качестве диагностического инструмента, значение β-ХГЧ должно быть ≥3500 мМЕ/мл, чтобы избежать возможных рекомендаций по прерыванию нормальной маточной беременности. Как только уровень β-ХГЧ превышает дискриминационный уровень, повторная проверка β-ХГЧ не представляет особой значимости.
в) Лечение. Клиническое ведение неразвивающейся беременности включает выжидательную тактику, медикаментозный или хирургический метод. Конкретные подходы зависят от гестационного срока. В целом тип ведения должен определяться предпочтениями пациентки, если она гемодинамически стабильна и исключено наличие инфицирования.
В этой статье на сайте рассматриваются выжидательная тактика ведения и медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности. Хирургическое лечение в I триместре рассматривается в том же разделе, что и хирургическое ведение искусственного аборта.
Предоперационное консультирование и процесс получения добровольного информированного согласия так же важны для тех, кому предстоит хирургическое лечение неразвивающейся беременности, как и в случае с любой другой процедурой.
Консультация включает обсуждение и варианты выжидательной тактики ведения, медикаментозного или хирургического лечения, а также тщательный анализ медицинских и хирургических условий и планов относительно сохранения и восстановления репродуктивной функции.
1. Выжидательная тактика. Ожидание самопроизвольного аборта является безопасным вариантом для большинства женщин с неразвивающейся беременностью в I триместре. До 8 нед беременности выжидательная тактика успешно применяется в 80% случаев.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что показатели успеха при сроке 8 нед существенно не улучшаются после 2 нед ожидания. Именно поэтому многие врачи проводят операцию, если полное изгнание плода не произошло в течение 2 нед с момента постановки диагноза «неразвивающаяся беременность».
Исследования показали, что по сравнению с хирургическим лечением выжидательная тактика связана с большей частотой внеплановой госпитализации и незапланированного хирургического вмешательства для эвакуации остатков плодного яйца в I триместре. Тем не менее общие показатели осложнений сходны, и при выборе вмешательства следует руководствоваться предпочтениями пациентки.
Многие врачи советуют обратиться к врачу повторно для подтверждения полного выкидыша и оценки возможного психологического воздействия, поскольку для многих женщин это может быть чрезвычайно эмоциональным процессом, приводящим к стрессу.
2. Медикаментозный метод. Для женщин, которые хотят сократить время до полного изгнания плодного яйца, но при этом избежать хирургического вмешательства, медикаментозное лечение является безопасным и эффективным вариантом. Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности в I триместре сходно с медикаментозным абортом, который более подробно рассматривается в следующих разделах.
Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности в I триместре беременности проводится так же, как и медикаментозный искусственный аборт — с помощью мизопростола с мифепристоном или без него. Мизопростол — аналог простагландина Е1. Мифепристон — это 19-норстероид, который действует как конкурентный антагонист прогестероновых рецепторов и стимулирует миометрий и шейку матки к выработке простагландинов.
Успех медикаментозного лечения зависит от срока беременности и схемы лечения. При назначении 200 мг мифепристона женщинам с неразвивающейся беременностью на сроке 12 полных недель беременности примерно за 24 ч до введения 800 мкг вагинального мизопростола полное изгнание плодного яйца достигается в 84% случаев.
При использовании только 800 мкг вагинального мизопростола полное изгнание плодного яйца к третьему дню происходит у 71% женщин с неразвивающейся беременностью на сроке 12 полных недель беременности.
Эффективность увеличивается до 84%, когда вторая доза 800 мкг вагинального мизопростола вводится в течение 7 дней по мере необходимости. Добавление мифепристона повышает долю успешного изгнания почти на 20% выше, в отличие от применения только мизопростола, и, таким образом, эту схему следует рассматривать в качестве основного и наиболее эффективного варианта при медикаментозном прерывании неразвивающейся беременности.
3. Хирургическое лечение. Хирургическое прерывание неразвивающейся беременности в I триместре может быть выполнено с помощью вакуумной аспирации, вручную или с помощью электрического инструмента. Кюретаж (выскабливание) является устаревшим хирургическим подходом и несет гораздо больше рисков, чем вакуум-аспирация, и не должен использоваться.
Вакуумная аспирация при неразвивающейся беременности практически идентична процедуре при искусственном прерывании беременности в I триместре. Техника вакуумной аспирации матки описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
