Гистероскопические осложнения включают кровотечение, перфорацию матки, создание ложных каналов, а также избыточное поглощение жидкости и последующие патологические реакции. В целом риск осложнений редок. В многоцентровом исследовании, включавшем >21 676 гистероскопических процедур из 92 центров, Aydeniz и соавт. (2002) сообщили, что общая частота осложнений составила 0,22%.
Частота специфических осложнений включала перфорацию матки (0,12%), гиперволемию (0,06%), интраоперационное кровотечение (0,03%), травмы кишечника и мочевого пузыря (0,02%) и инфекцию (0,01%). Jansen и соавт. (2000) сообщили о 0,28% осложнений среди 13 600 гистероскопических процедур, проведенных в 82 центрах.
Диагностические гистероскопические процедуры имели значительно более низкую частоту осложнений (0,13%), чем хирургические процедуры (0,95%), при этом наибольшая доля осложнений (4,48%) среди всех видов процедур приходилась на лизис спаек. Перфорация матки была наиболее частым хирургическим осложнением с частотой 0,76%; 54,5% из них произошли во время вхождения в полость матки.
а) Перфорация матки. Перфорация матки может произойти во время любой хирургической гистероскопии, но наиболее часто она случается при резекции внутриматочной перегородки, миомэктомии и лизисе спаек. Для предотвращения этого осложнения в особых случаях может быть проведена одновременная лапароскопия.
Поскольку перфорация матки часто происходит во время дилатации, до введения гистероскопа, в последнее время наблюдается большой интерес к оптимизации процесса дилатации во избежание перфорации и других осложнений, таких как создание ложного канала и разрыв шейки матки. Для того чтобы предотвратить перфорацию во время проникновения, шейку матки и внутренний зев следует обследовать в условиях прямой визуализации, как и полость матки.
Осмотр под анестезией позволяет определить направление оси матки, а параллельное трансабдоминальное УЗИ также позволяет хирургу ориентироваться в сложной структуре цервикального канала.
Как отмечалось выше, наиболее опасными являются перфорации, связанные с лазерами и электрохирургическими устройствами. Риск такого рода травм можно снизить, если не активировать энергетическое устройство во время толчка или движения вперед. Ножная педаль активируется только во время фазы возврата лазера или электрохирургического электрода.
Если при использовании энергетического устройства все же произошла перфорация, то необходимо провести лапаротомию или лапароскопию, чтобы убедиться, что кишечник, мочевой пузырь или мочеточник не были повреждены.
Риск перфорации наиболее высок при рассечении перегородки на заключительном этапе на уровне дна матки, поскольку хирургу бывает трудно определить, где заканчивается перегородка и начинается миометрий. Одним из признаков перфорации является внезапная утрата расширения при выходе среды в месте перфорации (рис. ниже).
Следует немедленно заподозрить перфорацию, если полость эндометрия вокруг гистероскопа утрачивает герметичность и разрушается, создавая затрудненный обзор полости матки
Если перфорация осталась незамеченной и если не была проведена одновременная лапароскопия, серьезное осложнение возможно даже при использовании неэнергетического инструмента, но оно встречается гораздо реже, чем при использовании лазера или электродов. При подозрении на перфорацию возможны следующие варианты: лапароскопия для оценки состояния или длительное наблюдение в послеоперационном периоде.
Травмы подвздошных сосудов могут возникнуть в результате перфорации матки. Необъяснимое снижение АД вместе с подтеканием расширяющей среды должно насторожить хирурга. Перфорация матки во время гистероскопии может подвергнуть женщину повышенному риску разрыва матки во время будущей беременности.
б) Лечение гиперволемии. Патофизиологические последствия гиперволемии могут быть серьезными и опасными для жизни. Именно поэтому хирург-гинеколог должен проявлять бдительность в профилактике этого важного осложнения. Риск осложнений варьирует в зависимости от используемой расширяющей среды.
Методы предотвращения гиперволемии включают следующее:
1) по возможности использовать изотонические жидкости, такие как стерильный изотонический раствор натрия хлорида;
2) тщательно контролировать дефицит жидкости;
3) поддерживать внутриматочное давление жидкости на уровне 70-80 мм рт.ст.;
4) ограничить время хирургической операции до 1 ч или менее.
О серьезных осложнениях, вызванных гипонатриемией, сообщалось при использовании гипоосмолярных жидкостей, таких как сорбитол и глицин. Например, поглощение 1000 мл глициновой расширяющей среды во время гистероскопии ассоциируется со снижением натрия в сыворотке крови примерно на 10 мЭкв/л.
Комитет по гинекологической практике ACOG рекомендует прекращать операцию при дефиците 750 мл гипоосмолярной жидкости, если пациентка пожилая или имеет сопутствующие заболевания. Для всех остальных пациенток процедуру следует прекратить при дефиците 1000 мл. При использовании изотонической расширяющей среды процедуру следует прекратить, когда дефицит достигнет 2500 мл.
При таких результатах, помимо прекращения операции, следует направить пациента для определения уровня натрия в крови и назначить ему петлевой диуретик, например, фуросемид. Тяжелая гипонатриемия обычно требует госпитализации в отделение интенсивной терапии; ведение пациентки должно осуществляться в сотрудничестве с реаниматологом и может потребовать введения гипертонического солевого раствора.
в) Интраоперационное и послеоперационное кровотечение. К распространенным осложнениям гистероскопической хирургии относятся интра- и послеоперационные кровотечения. С интраоперационным кровотечением можно справиться путем аспирации крови, повышая давление в расширяющей среде так, чтобы оно превышало АД, сжимая стенки матки в достаточной степени, чтобы остановить кровотечение.
Затем кровоточащий сосуд можно коагулировать 3-миллиметровым шариковым электродом с усиленной коагуляцией при мощности 30-40 Вт или несколькими импульсами биполярных игл при мощности 20-30 Вт с генератором, настроенным на автоматическую биполярность. Если противодавление среды ослаблено (в конце процедуры), а кровотечение продолжается, то контроль лучше всего достигается путем введения внутриматочного баллона, первоначально раздутого до 2-5 мл.
Если такое давление не останавливает кровотечение, то можно расширить баллон до 10 мл, пока кровотечение не остановится. При больших размерах матки может потребоваться большее давление. Необходимо следить за тем, чтобы не допустить чрезмерного раздувания внутриматочного баллона, что может привести к разрыву матки.
Баллон остается на месте в течение 6-12 ч, частично сдувается в течение 6 ч и, наконец, полностью сдувается перед удалением. Если кровотечение носит пульсирующий характер, его источник — артериальный, а не венозный.
Если этот тип кровотечения не удается немедленно остановить с помощью баллонной компрессии, обычно требуется срочная гистерэктомия или эмболизация маточной артерии. Отсроченное послеоперационное кровотечение чаще всего связано со слущиванием эндометрия (после абляции), хроническим эндометритом или спонтанной экструзией и изгнанием интрамиометриальной части ранее резецированной субмукозной миомы.
г) Плохая визуализация в операционном поле. Плохая визуализация в операционном поле является распространенной проблемой. Частой ее причиной является глубокое введение гистероскопа так, что он находится в прямом контакте с эндометрием. Естественная реакция — продвинуть гистероскоп глубже, что может привести к перфорации.
Другой причиной плохой видимости является кровь в полости матки в результате дилатации. Оптимальным методом решения проблемы кровоточащей полости является быстрое промывание гистероскопической средой в сочетании с аспирацией.
Чрезмерное расширение шейки матки — не менее распространенная ошибка, которая приводит к избыточному вытеканию расширяющей среды и неспособности поддерживать объем, в результате чего невозможно провести хирургическую гистероскопию. Кровь и «мусор» могут замутнить операционное поле до такой степени, что точная эндоскопия становится невозможной.
Если хирург не может четко видеть поле, лучше прекратить процедуру, а не продолжать ее. В полости матки легко дезориентироваться, если невозможно распознать нормальные анатомические ориентиры.
д) Газовая эмболия. Газовая эмболия является хорошо изученным осложнением хирургической гистероскопии с использованием СО2 в качестве расширяющей среды. Brandner и соавт. (1999) проанализировали 3932 случая и выявили 0,51% субклинических событий и 0,03% случаев симптоматических событий, связанных с газовой эмболией.
Вероятность возникновения фатальной газовой эмболии СО2 особенно высока, если лапароскопический инсуффлятор СО2 подключен к диагностическому гистероскопу, поэтому хирург должен быть бдительным, чтобы предотвратить это.
Декомпрессионная болезнь (кессонная болезнь) также может возникнуть во время хирургической гистероскопии при использовании жидкостных расширяющих сред. Признаками, указывающими на это осложнение, являются снижение конечного содержания СО2, что неспецифично, и шум «мельничного колеса». Трансэзофагеальная эхокардиография считается наиболее чувствительным и специфическим методом мониторинга.
Считается, что причиной кессонной болезни является попадание окружающего воздуха в полость матки при многократном введении гистероскопа или образование паров при использовании электрохирургии. Затем под давлением жидкой среды воздух либо пассивно, либо активно попадает в венозные синусы матки. При подозрении на газовую эмболию процедуру следует немедленно прекратить. Для снижения риска газовой эмболии было предложено избегать положения Тренделенбурга во время хирургической гистероскопии.
е) Инфекция. Инфекция представляет собой маловероятное осложнение гистероскопии. ACOG не рекомендует использовать профилактические антибиотики во время диагностической или хирургической гистероскопии. При наличии обширной цервикальной инфекции, маточной инфекции или сальпингита следует отказаться от гистероскопии.
В других случаях инфекция встречается редко, даже после обширных внутриматочных операций (например, адгезиолизиса или миомэктомии). Baggish и соавт. (1999) наблюдали только 13 инфекций из 5000 случаев, которые могли иметь причинную связь с гистероскопией. Salat-Baroux и соавт. (1984) сообщили о семи легких инфекциях из 4000 гистероскопических исследований. У Agostini и соавт. (2002) было зафиксировано 30 инфекций, связанных с 2116 хирургическими гистероскопиями, при этом в 18 случаях был выявлен эндометрит.
ж) Отказ оборудования. В диагностических и хирургических гистероскопических процедурах используется сложное оборудование, требующее внимания для правильной сборки инструментов, подключения к источникам электрической или лазерной энергии, а также подключения к видеокамерам и мониторам для правильного введения расширяющих сред.
В недавнем проспективном исследовании Courdier и соавт. (2009) неполадки оборудования были разделены на четыре категории: изображение, транспортировка жидкостей и подача света, электрическая цепь и хирургические инструменты.
При выполнении 51 хирургической гистероскопии в 19 случаях (37,3%) возникли сбои в работе оборудования. Наиболее распространенные проблемы включали отсутствие или повреждение гистероскопических соединений и креплений, неисправные соединительные элементы или неправильную настройку системы аспирации. Ошибка хирурга или персонала привела ко многим из зафиксированных нарушений.
Хирурги, выполняющие диагностическую и хирургическую гистероскопию, должны уметь собирать и разбирать гистероскопические инструменты, уметь подключать и активировать системы видеомониторинга, а также уметь работать с системами мониторинга жидкости в гистероскопе. Возможно, будет полезно создать контрольные списки для хирургов и ассистентов, которые они должны изучить перед гистероскопической процедурой.
з) Послеоперационные рекомендации. Состояние пациенток после диагностической или хирургической гистероскопии, как правило, характеризуется ничем не примечательным послеоперационным течением. Если операция проводится в амбулаторных условиях под анестезией, то после короткого восстановления пациентки отправляются домой в тот же день. По мере улучшения самочувствия пациентки могут вернуться к обычному режиму питания и активности.
Обычно в течение недели рекомендуется соблюдать половой покой и не пользоваться тампонами. Пациенткам с установленным маточным стентом или баллоном следует принять меры предосторожности на случай инфекции и выталкивания (экспульсии) стента/баллона. У пациенток, перенесших обширную резекцию миомы, в течение 1-2 нед могут наблюдаться спазмы и светлые выделения или вагинальные кровотечения.
Для пациенток, желающих забеременеть, попытки зачатия могут начаться в следующем менструальном цикле после полипэктомии или иссечения миомы на ножке. Для тех, кто переживает состояние после резекции миомы с интрамуральным компонентом, обычно рекомендуется выждать 3 мес перед попыткой зачатия. Время начала попыток зачатия после лизиса спаек или септопластики зависит от течения послеоперационного периода, но их следует проводить только после того, как послеоперационная визуализация продемонстрирует отсутствие синехий в полости матки.
и) Резюме:
- Если предполагается стеноз шейки матки, предварительная подготовка мизопростолом может облегчить проникновение через эндоцервикальный канал в полость матки.
- Перед началом любой гистероскопической процедуры необходимо получить четкий, ничем не ограниченный обзор внутриматочной полости.
- Вливание жидких низковязких сред во время хирургической гистероскопии (особенно гипоосмолярных сред, таких как глицин или сорбитол) должно быть точно измерено и зафиксировано.
- Разница в объеме инфузии требует прекращения процедуры при дефиците от 750 мл (для гипоосмолярных жидкостей) до 2500 мл (изоосмолярные жидкости).
- Всасывание гипоосмолярной расширяющей среды может привести к опасной для жизни гипонатриемии, поэтому хирург должен внимательно следить за дефицитом жидкости при использовании таких сред.
- Углекислый газ в качестве расширяющей среды должен использоваться только в диагностических случаях, а для снижения риска газовой эмболии необходимо использовать гистероскопический инсуффлятор (не лапароскопический).
- Перфорация матки во время хирургической гистероскопии с использованием энергетического устройства требует проведения лапароскопии или лапаротомии для осмотра внутрибрюшных структур на предмет термического повреждения. На выбор лапароскопии или лапаротомии может повлиять степень подозрения на наличие термической травмы.
